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1、医疗机构申请配置（新增）乙类大型医用设备材料1。医疗机构向同级卫生行政部门配置请;示2。医疗机构大型医用设备配置申请表3. 大型医用设备上岗人员技术合格证复印件4。申请单位上年度会计决算报表、统计报表复印件医疗机构申请更新乙类大型医用设备材料1、医疗机构向同级卫生行政部门的配置请示2、医疗机构大型医用设备更新申请表3、医疗机构原大型医用设备报废审批表4、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件5、原大型医用设备配置许可证复印件6、申请单位上年度会计决算报表、统计年报表复印件大型医用设备配置申请表一、医院机构基本情况医院名称:医院等级： 级等医院地址：邮政编码：机构类别：隶属关系：经济类型职工总数：
2、卫技人数：院 长：联系电话：分管院长：联系电话：设备科长：联系电话：医院业务经营情况1、年门急诊人次：人;出院人数：人,2、年住院手术总数：人次;门诊手术总数：人次.3、编制床位张；实际开放床位：张；4、年住院床日床日；病床使用率：5、业务收入：万元； 医疗收入：万元。6、业务支出:万元；医疗支出：万元。三、拟装备机器类型、价格和资金来源1、拟装备机器类型2、预算价格3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）四、医院相关技术人员配备情况1、使用此类大型医用设备的医师人;技师、物理师人数人,2、从事本专业人员取得上岗合格证书人_人。3、工作人员相关情况：技术职称姓名性别出生年月学历是否取得 上
3、岗证书上岗证注册 服务单位备注五、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价10值0万元以上相关设备）设备品目规格型号采购价格批准文号开始使用日期检查/治疗人次备注:检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。六、大型医用设备配置论证报告（可续页）选择(6) 年维修、消耗费用估计:(7) 科室直接人员费用(8)医院相关管理费用(9) 年收支结余率(10) 成本回收期(11) 计划启用日期：2、经济效益分析：(1) 使用年限：(2) 每周使用机时:(3) 收费标准：(4) 年经济收入：(5) 年折旧费用年样品数：人次数元万元万元万元万元万元%年3、配套条件说明(1) 房屋、水电等条件(
4、2) 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求(3) 有无排污放射等问题解决措施(4) 其它4、维修和保养八、卫生行政部门审批意见县级卫生局签章意见盟市卫生局签章意见卫生厅签章意见卫生部签章意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰大型医用设备更新申请表一、医院机构基本情况医院名称：医院等级： 级等医院地址：邮政编码：机构类别：隶属关系: 经济类型职工总数：卫技人数:院 长:联系电话：分管院长：联系电话：设备科长:联系电话：医院业务经营情况1、年门急诊人次：人; 出院人数：人;2、年住院手术总数:人次； 门诊手术总数：人次。3、编制床位张； 实际开放床位：张.4、年住院床日床日；病床使用率：5、业务收入
5、：万元； 医疗收入：万元。6、业务支出:万元; 医疗支出：万元。三、拟装备机器类型、价格和资金来源1、拟装备机器类型2、预算价格3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）四、原设备情况设备名称：规格型号：生产厂家：购置时间： 配置批复文号及时间：拟处理意见:原设备年检查人次数原设备年检查阳性人次数五、医院相关技术人员配备情况1、使用此类大型医用设备的医师人；技师、物理师人数人,2、从事本专业人员取得上岗合格证书人_人。3、工作人员相关情况:技术职称姓名性别出生年月学历是否取得 上岗证书上岗证注册 服务单位备注设备品目规格型号采购价格批准文号开始使用日期检查/治疗人次六、医疗机构现有乙类大型设
6、备配置情况（包括其它价20值0万元以上相关设备）备注：检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。七、大型医用设备更新论证报（告可续页）(6)年维修、消耗费用估计:(7) 科室直接人员费用(8) 医院相关管理费用(9) 年收支结余率(10) 成本回收期(11)计划启用日期2、经济效益分析(1) 使用年限：(2) 每周使用机时：(3) 收费标准(4) 年经济收入(5) 年折旧费用年样品数：人次数:元万元万元万元万元万元%年3、配套条件说明:(1) 房屋、水电等条件(2) 有无零配件、消耗品来源总否满足要求(3) 有无排污放射等问题解决措施(4) 其它4、维修和保养九、卫生行政部门审批意见：县级卫生局签章意见盟市卫生局签章意见卫生厅签章意见卫生部签章意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰大型医用设备报废审批表医院名称医院等级医院地址邮政编码院 长设备科长仪器名称规格型号生产厂家国别购置时间购置价格使用年限合同号近一年停机时间近一年开机率近一年 维修费用报废原因专家鉴定 意 见签章年 月日使用科室 意 见签章年月日设备部门意 见签章年月日财务部门 意 见签章年月日单位领导 意 见签章年月日盟市卫生局 意见签章年月日自治区卫生厅 意见签章年月日
