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1、 编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 基 本 情 况单位名称单位类型法人执照（证书）编号注册资本（开办资金） 万元净资产万元住 所通讯地址
2、及邮编单位代码电 话传 真电子邮箱申请性质许可证送达方式申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日审查意见与决定 许可机关负责人（签字）： （许可机关公章） 年 月 日 受理人受理时间申请表附件材料明细序号页 数（份数）附件材料名称备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件附件二技术档案管理制度复印件附件三技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件附件五
3、安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件七在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件申请承装类、承修类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件八预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件九经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十各专业试验室、户内
4、试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十一会计师事务所出具的单位净资产审核报告附件十二规定年限内主要工程业绩表、各工程竣工验收报告复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十三主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告（附购置发票复印件）申请表附件材料明细序号页 数（份数）附件材料名称备注附件十四合并证明材料合并单位提供附件十五合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证附件十六 分立证明文件分立单位提供附件十七电力监管机构认定的分立
5、单位的业绩证明材料附件十八分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证附件十九承装（修、试）电力设施许可证申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供附件三技术负责人简历表姓名性别年龄相片学历毕业院校专业参加工作时间年 月 日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年 月 日工作年限 年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话附件四技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：工程技术及经济管理人员总人数：高级技师、技师、高级工总人数：其中工程技术人员总数：电力专业初级专业技术资格人员总数：电力专业中级以
6、上专业技术资格人员总数：其中电工类高级技师、技师、高级工人员总数：技术及经济管理人员明细序号姓名性别年龄学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号附件五安全人员表安全负责人姓名性别 年龄学历职务、职称职称确认单位、证件编号其他安全监察人员姓名性别年龄学历职称职称确认单位、证件编号附件六电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表一级注册建造师（项目经理）总数二级以上注册建造师（项目经理）总数电力专业二级以上注册建造师（项目经理）明细序号姓名级别证书编号发证机关附件七在册持电工进网作业许可证电工人员表在册持电工进网作业许可证人员总数其中：高压电工总数进网作业电工明细序号姓名性别年龄许可证编号发证机关附件八预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表预算员总数质检员总数安装工长总数施工合同管理员总数预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员明细姓名性别年龄岗位类别证书编号发证机关附件十专业试验室、户内试验大厅情况表试验室（厅）名称室内面积（平方米）基本情况和功能描述人员情况主要设备认证认可情况附件十二规定年限内主要工程业绩表序号工程名称业主单位合同价格（万元）开工时间竣工时间质量评定结 果安全状况附件十三主要设备及机具表设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)
