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1、医院感染管理手册 科室室名称：科年感控科编编制目 录录一、科室室医院感感染管理理小组职职责及成成员名单单3二、全院院医院感感染管理理年度工工作计划划4三、年度度科室医医院感染染管理工工作计划划6四、本科科室年度度医院感感染管理理工作具具体制度度及措施施7五、本科科室年度度合理使使用抗菌菌药物细细则8六、本科科室度医医院感染染管理知知识教育育及考核核计划99七、多重重耐药菌菌感染病病例登记记表（住住院填写写）100多重耐药药菌感染染病例手手术患者者处置登登记表（手术室室填写）11特殊病原原体（非非结核分分枝杆菌菌、朊毒毒体、气气性坏疽疽）感染染手术病病人登记记表（手手术室填填写）112八、本科科
2、室每月月开展医医院感染染管理工工作汇总总表13九、本科科室年度度医院感感染管理理工作总总结611一、科室室医院感感染管理理小组职职责及成成员名单单1.临床床医院感感染管理理小组负负责本科科室医院院感染管管理的各各项工作作，根据据本科医医院感染染特点，制订管管理制度度与措施施，并组组织实施施。2.监控控医生对对医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科医院感感染发病病率；发发现有流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，并并积极协协助调查查。按规规定及时时向医院院感染管管理科报报告本科科室医院院感染病病例及多多重耐药药菌感染染病例等等相关事事件。3.监控控医生
3、负负责监督督本科室室抗菌药药物使用用情况。4.组织织本科室室预防、控制医医院感染染知识的的培训及及学习，及时学学习上级级和医院院下发的的与医院院感染有有关的相相关文件件及资料料，每季季度至少少学习一一次。5.督促促本科室室人员严严格执行行无菌操操作技术术与标准准隔离技技术应用用。6.监控控护士做做好对卫卫生员、陪住、探望人人员的卫卫生学知知识宣教教与管理理。负责责本科室室消毒隔隔离、手手卫生、医疗废废物管理理、职业业防护等等工作。7.监控控医生及及监控护护士在工工作中发发现问题题应及时时向科主主任及护护士长汇汇报，以以及时正正确处理理。8.科主主任及护护士长做做为医院院感染管管理小组组的负责责
4、人，负负责全面面管理工工作，定定期召开开本科室室医院感感染管理理小组成成员会议议，对科科内情况况及时进进行集中中反馈。9.监控控医生及及监控护护士要相相互配合合做好科科内医院院感染管管理工作作并认真真及时填填写医医院感染染管理手手册的的相关内内容。科室医院院感染管管理小组组成员名名单科主任（组长）护士长（副组长长）监控医生生职称监控护士士职称备注如有人员员变动，请及时时通知医医院感染染管理科科并做好好交接班班工作，及时记记录更换换人员名名单和更更换时间间。二、全院院医院感感染管理理年度工工作计划划年度全院院医院感感染管理理工作计计划在医院领领导的正正确领导导下做好好各项医医院感染染管理工工作。
5、一、组织织管理1、根据据实际情情况不断断完善、健全医医院感染染管理的的三级组组织。按按时召开开医院感感染管理理委员会会会议。2、结合合上级卫卫生行政政部门以以及医院院感染管管理的实实际要求求，制定定相应的的医院感感染管理理规章制制度及操操作流程程。二、教育育与培训训感控科将将配合医医务、护护理部门门开展医医务人员员的医院院感染知知识培训训等工作作。1、安排排院感科科专职人人员及各各科监控控医生及及护士参参加省级级及以上上部门的的医院感感染相关关培训112次次，以提提高医院院感染防防控的业业务水平平。2、每季季度安排排122次有针针对性的的对医务务人员、重点部部门人员员、清洁洁工等不不同工种种的
6、相关关培训。年内进进行一至至两次的的全员感感控知识识培训。计划见见附件。3、每次次培训后后对培训训工作进进行评价价，以达达到持续续改进的的效果。三、监测测、报告告及反馈馈1、制定定切实可可行的医医院感染染监测计计划，根根据发现现的问题题进行目目标性监监测。2、监测测情况及及时进行行分析反反馈及向向医院感感染委员员会报告告一次。3、协助助药事委委员会做做好抗菌菌素药物物临床应应用的管管理，促促进本院院抗菌素素药物使使用的规规范进行行。4、开展展细菌耐耐药监测测工作，对卫生生部规定定的耐药药菌进行行监测，每年汇汇总，分分析细菌菌耐药趋趋势，以以配合药药事委员员会指导导临床合合理使用用抗菌药药物。5
7、、按规规定开展展消毒灭灭菌效果果监测。6、根据据我院实实际情况况每季度度进行必必要的环环境卫生生学监测测一次。四、医院院感染流流行和暴暴发的报报告及处处置1、完善善识别和和报告医医院感染染暴发流流行的机机制及医医院感染染暴发调调查，控控制的流流程。2、对医医院感染染流行暴暴发的识识别，分分级报告告及处理理进行岗岗前培训训和全员员培训。使医务务人员明明确医院院感染流流行暴发发报告的的流程。3、完善善紧急情情况下物物质的储储备及防防护措施施。五、手卫卫生完善本院院的手卫卫生设施施，并加加强医务务人员的的手卫生生意识。六、病房房的医院院感染预预防与控控制加强对医医院感染染病例的的监测，加强对对医院感
8、感染隔离离技术的的使用。对各科科治疗室室的管理理纳入质质量考核核范围。七、特殊殊重点部部门的医医院感染染的控制制与预防防八、医院院感染重重点项目目的管理理继续按规规定对医医院感染染重点科科室如手手术室、口腔科科、胃镜镜室及产产科的医医院感染染管理，预防医医院感染染事件的的发生。九、职业业暴露：加强对对职业暴暴露的管管理及提提高医务务人员对对职业暴暴露的预预防防护护意识，以减少少职业暴暴露的发发生，尤尤其是预预防艾滋滋病职业业暴露的的发生。十、医疗疗废物、污水的的管理按规定进进行相应应的管理理。年全院医医院感染染管理培培训计划划1、计划划安排专专职及兼兼职院感感染管理理人员参参加省级级及以上上医
9、院的的感染管管理知识识培训112次次，包括括医生及及护士。2、院内内培训计计划时间内容参加人员员授课人上半年下半年根据医院院安排进进行新入入职员工工的医院院感染知知识的岗岗前培训训如有上级级卫生行行政部门门的专项项培训要要求，则则随机安安排培训训的相关关事宜。3、如如有紧急急事件发发生则视视医院总总体安排排另做相相关知识识的培训训安排。并可根根据实际际工作需需要临时时增加培培训的内内容及进进行相关关培训后后的考核核工作。三、年度度科室医医院感染染管理工工作计划划注明：工工作计划划要具有有可操作作性，应应结合本本科室工工作特点点制定，由科室室医院感感染管理理小组成成员集体体讨论制制定。四、本科科
10、室年度医院院感染管管理工作作具体制制度及措措施五、本科科室年度度合理使使用抗菌菌药物细细则六本科科室年度度医院感感染管理理知识教教育及考考核计划划（可根据据医院院感染管管理方案案中有有关规定定、院感感科年度度培训计计划及本本科室部门实实际情况况制定）时间培训或考考核内容容主持人 培培训或考考核对象象1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月七、多重重耐药菌菌感染病病例登记记表（住住院填写写）患者姓名名性别年龄住院号床位多耐细菌菌名称医疗废物物处理常见多重重耐药菌菌株的名名称与缩缩写MRS耐耐苯唑西西林葡萄萄球菌MRSAA耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌MRSEE耐甲氧氧西林表表皮葡
11、萄萄球菌MRCNNS耐甲甲氧西林林凝固酶酶阴性葡葡萄球菌菌VRSAA耐万古古霉素金金黄色葡葡萄球菌菌VRE耐耐万古霉霉素肠球球菌ESBLLs产超超广谱-内酰胺胺酶细菌菌PDR-AB泛泛耐药的的鲍曼不不动杆菌菌PRSPP耐青霉霉素肺炎炎链球菌菌注：如表表格不够够用，请请另页登登记后粘粘贴在此此页多重耐药药菌感染染病例手手术患者者处置登登记表（手术室室填写）患者姓名名年龄住院号床位科别手术名称称多耐细菌菌名称术中消毒毒隔离消消毒措施施术后消毒毒措施医疗废物物处理手术人员员常见多重重耐药菌菌株的名名称与缩缩写MRS耐耐苯唑西西林葡萄萄球菌MRSAA耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌MRSEE耐甲氧氧西
12、林表表皮葡萄萄球菌MRCNNS耐甲甲氧西林林凝固酶酶阴性葡葡萄球菌菌VRSAA耐万古古霉素金金黄色葡葡萄球菌菌VRE耐耐万古霉霉素肠球球菌ESBLLs产超超广谱-内酰酰胺酶细细菌PDR-AB泛泛耐药的的鲍曼不不动杆菌菌PRSPP耐青霉霉素肺炎炎链球菌菌注：如表表格不够够用，请请另页登登记后粘粘贴在此此页特殊病原原体（非非结核分分枝杆菌菌、朊毒毒体、气气性坏疽疽）感染染手术病病人登记记表（手手术室填填写）姓名相关手术术人员、术前术术中术后后消毒隔隔离处理理措施、相关医医疗废物物处理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期期姓名相关手术术人员、术中术术后消毒毒隔离处处理措施施、相关关医疗废废物处理理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期期姓名相关手术术人员、术中术术后消毒毒隔离处处理措施施、相关关医疗废废物处理理年龄性别住院号床位科别病原体手术日期期注：如表表格不够够用，请请另页登登记后粘粘贴在此此页八、本科科室每月月开展医医院感染染管理工工作汇总总表一月月内容1. 医院感染染病例监监测情况况本月住
