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1、PPV无创正压通气的使用一 无创呼吸机的双水平模式(PP模式)。定义:在病人吸气相机器予以一种较高的压力IPAP(PSV),在呼气相予以一种相对较低的压力EPP（PEE)，所谓双水平气道正压。PAP(吸气相气道正压)：协助病人克服阻力,增长通气量，减少病人呼吸做功。PP(呼气相气道正压):抵消病人的内源性PEEP,避免过度充气;增长功能残气量，改善氧合;减少肺水肿；减少CO2反复呼吸。S（ 支持压力）: S = PAP PE,即吸气压与呼气压的差值,P越大，病人获得的潮气量就越大。PP:吸气相气道正压EPAP：呼气相气道正压PM(Rate):呼吸频率IPAP%(Itie):I:E atio吸呼
2、比Rise Tie:压力上升时间O2%:氧浓度%二无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S 模式):呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步,若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者;时间控制模式(T 模式):患者没有自主呼吸的能力，需要一种时间性的强制的模式来控制压力大小的输出;自主呼吸/时间控制自动切换模式（ST）:在自主呼吸时以 S 模式进行,在设定期间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但也许有呼吸停止的患者。简而言之,就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为 S 模式，不能则为 模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式(BiPAP 模式），常用于
3、型呼吸衰竭。持续气道正压通气(CAP模式）：常用于I型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一种相似的压力,协助病人打开气道,常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。该模式下,呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。PAV模式(roportonal Assitant niation 成比例辅助通气） 一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸,使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压减少。其同步性能更好。 三.无创通气的适应症:重要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者,此
4、外还用于呼吸衰竭初期干预和辅助撤机。COPD, ARDS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化、 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰, 围手术期(低氧),器官移植术后，胸廓畸形,已经插管的病人。重要应用指征：患者苏醒合伙；血流动力稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等状况;无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；可以耐受口/鼻面罩。当不具有这些条件时即为禁忌,宜考虑有创通气。四无创通气的操作1 面罩的选择鼻罩的长处是死腔小，发音，进食，咳痰不受影响,可以随意控制与否触发呼吸机等；缺陷是张口呼吸时容易漏气,减少疗效。口鼻面罩的缺陷是死腔较大，发音及咳嗽需脱开呼吸机,呕吐时易发生误吸，当
5、面罩内的压力过大时易发生胃肠胀气；长处是漏气少，血气改善较鼻罩通气快,急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。2. 连接一方面要同患者充足交流,消除患者心中恐惊,然后将面罩对的置于患者面部，连接、开动呼吸机,并且固定,尽量保证患者舒服。五.设立参数:压力差大小:即吸气压（IPAP)和呼气压（EPAP)之差，差值越大，潮气量越大,反之亦然,这是影响潮气量的最重要因素。一般初始设立一般为 IPP cmH2O，EPAP cH2O;（ CPAP，即 A = PAP= 5 cmH）,IAP一般每次增长 2 cmH2O,5 mi 增长 1 次,纯熟者也可将调节时间缩短至 2 i，每次也可增长至3 c2O，若增长A
6、P,则需同步增长 IPAP，以保持通气压力的稳定。总之，要把握从低到高、逐渐调节，病人耐受的原则。吸气时间:吸气时间越长,压力平台维持时间也越长,充气时间越长,潮气量也就越大。1、2、3、 分别代表不同的压力上升速度，不同压力上升速度,压力平台维持时间也不同样，3 没有压力平台，4 的上升速度过慢，压力只上升到一半,呼吸机已经转为呼气,该压力设定视为无效。因此一般设定不要慢于 2 毫秒，以上具体参照值如下图所示。压力上升的速度:在 BiAP 呼吸机中,常规的压力波形皆为方波，其特点是一旦吸气触发,通气压力迅速上升至预设值，流量迅速上升至峰值;随着肺泡内压力的升高,外界与肺泡之间的压力差下降,流
7、量相应下降,体现为递减波。为满足不同的通气需求，需相应的设立不同的压力上升速度。如图所示,压力上升速度越快,压力平台维持的时间就越长。六.病人上机后：注意观测其临床及生理指标1、体格检查：、血压、脉搏、呼吸频率、体温 b、皮肤颜色、末梢灌注、与否动用辅助呼吸肌 、有无胸腹矛盾运动2、实验室检查:a、动脉血气 、胸部线片 c、氧饱和度三、判断通气效果治疗后 1 可评价NPPV与否起到辅助通气的作用。判断原则:（)气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增长及心率改善等；（2)血气原则：PaCO、 值和PO2改善。根据疗效调节治疗方案： 、审查机器参数设定 b、检查鼻罩
8、大小及佩带状况c、观测病人与否有耳部不适 d、如有必要可加用湿化器以缓和口鼻干燥、刺激等症状。予以合适设立，经12小时治疗后，无满意好转或病情得不到稳定期,应及时换用其她通气方式。七.呼吸机常用问题及解决措施1.呼吸困难症状不改善或加重的常用因素:精神紧张;吸入氧过低；EPAPi过高，EPAP不够；支持压力局限性;也许存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸；其他非医学因素。2.同步不良的常用因素：患者精神紧张;漏气过大(病人张口呼吸）; 机器故障;低氧血症改善不明显的常用因素（AP?氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间?其他措施？）3.CO2潴留改善不明显的常用因素:支持压力？漏气量？PA
9、P?分泌物?其他治疗？治疗时间。八.无创呼吸机使用的常用误区梳理1. 故意增长漏气或放任漏气漏气会引起患者头面部不适，导致口鼻干燥,也容易引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降，可以明显稀释导入的氧浓度,导致氧饱和度下降。因此,控制漏气对无创通气疗效至关重要,除了排气阀正常漏气外,其她漏气应当尽量避免或减少,临床上部分医务人员为了避免反复呼吸会故意的增长漏气量，事实上大可不必。国外研究证明只要漏气量超过 22 升/分，即 7 mL/s，就可以避免反复呼吸，而事实上大部分面罩漏气量都在 20 升/分以上，因此主线不用紧张会浮现反复呼吸。2 过度湿化加温湿化的特点是稀释气道分泌物,增进分泌
10、物的排出,但是，由于无创通气保存了上呼吸道的作用,因此不像有创通气那样强调湿化。相反,过度湿化不仅会导致面罩内大量积水，影响患者舒服度,并且还会影响呼吸机触发,导致潮气量计算错误,最后导致治疗失败。原则上只要如果面罩有雾气,但是无明显积水，则湿化基本合适。. 使用氧饱和度判断通气状况氧饱和度只反映氧合状况(与否缺氧）,但是不能判断通气状况，一般给氧就能很容易纠正氧饱和度,但在通气局限性时，就会掩盖通气局限性,加重二氧化碳储留，因此判断的金原则还是血气分析的PO2。4 白天使用,晚上不合用患者入睡后,由于呼吸中枢受到克制,呼吸代谢问题会更加严重,一般呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间更应当使用无创呼吸机治疗，一般在急性呼衰在头 2 小时内，应尽量不间断使用，慢性呼衰患者同样遵循这样的原则:夜间尽量使用，白天按需使用。5. 使用呼吸机时,给低流速氧OPD 患者应使用低流量吸氧（1 升/分）以避免二氧化碳潴留,此原则仅仅适合于通气局限性或存在通气局限性风险的患者，只有通气局限性的患者，吸高流量氧才会引起或加重二氧化碳潴留。当患者在得到有效机械通气支持时,低流量吸氧就不一定合适，此时应根据患者实际状况,如果患者缺氧，就应当给与较大的氧流量。
