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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变作者:黄元铸 陈大江 南京医科大学第一附属医院宽QRS波心动过速（WCT）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。绝大多数宽QRS波心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。 第一节 Brugada 四步法鉴别宽QRS波型心动过速的不足 自1991年提出本流程图（此
2、处省略）以来，经过多年临床实践，据各家报道对宽QRS波型心动过速鉴别诊断敏感性和特异性均不是很高，亦不适合于对房室旁道前传的室上性心动过速的判别（误诊为室速的假阳性率可高达90%）。 第二节 室速与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）如何鉴别 A-AVRT系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽QRS波心动过速，此需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如图1所示。 图1 室室速与逆逆向型房房室折返返性心动动过速的的鉴别 注：尽尽管有本本图协助助鉴别诊诊断，但但有时仍仍十分困困难，而而需行腔腔内电生生理检查查。第三节 VVereeckeei新流流程的诊诊断价值值 建
3、立立诊断流流程图的的目的是是使复杂杂的诊断断问题变变得简单单而有效效，但任任何诊断断流程多多有将一一个复杂杂问题过过分简单单化的缺缺点基于于上述，220077年Veerecckeii等提出出鉴别室室速与室室上速新新的4步步法流程程图（图图2）。 图图2 Veerecckeii 4步步流程图图WWCT：宽QRRS心动动过速；AV：房室；VT：室速；SVTT：室上上速；BBBB：束支阻阻滞；FFB：分分支阻滞滞 作者者根据对对2877例病人人的4553种单单形性WWCT的的分析制制订了新新的鉴别别流程图图，即11. 存存在房室室分离；2. aVRR导联有有起始RR波；33. 分分析WCCT是否否符
4、合典典型束支支或分支支阻滞图图形（图图3）；4. 测定起起始（VVi）与与终末（VVt）心心室激动动速度比比率（VVi/VVt），即即测定同同一个双双向或多多向QRRS综合合波的起起始400ms（VVi）与与终末440mss（Vtt）的电电压变化化，Vii/ VVt1诊断断为室速速。此一一新流程程鉴别WWCT的的正确性性达900.3%，超过过Bruugadda流程程图（正正确性884.88%）。且且Bruugadda流程程第4步步的诊断断正确性性亦低于于Vi/ Vtt测定（668%82.2%）。 图3 VVi/VVt值的的测量及及鉴别宽宽QRSS心动过过速的标标准 VVi=00.3mmV， V
5、t=0.555mVV， VVi/VVt11， 支支持为室室速第四节 VVereeckeei流程程图的理理论基础础及其限限制性 室上速速呈宽QQRS波波心动过过速（WWCT）时时，室间间隔起始始激动均均应快速速，QRRS波中中部与终终末部则则因室内内传导延延缓而延延迟；相相反，室室速的起起始激动动先在心心肌与心心肌之间间缓慢传传导，俟俟抵达希希-浦系系统时心心肌激动动传导才才加速。 特别需指出的是，目前所有流程图对鉴别室速与预激性心动过速（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在aVR导联出现起始R波。 总之，电生理专家在评论流程图
6、临床意义时强调，应结合具体病人的临床背景合理使用多种流程图的鉴别要点，以提高诊断正确率。 第五节 单一aVR导联鉴别宽QRS波心动过速（WCT） 鉴于目前使用的三种宽QRS波心动过速鉴别流程各有其优缺点与限制性，为适应急诊室工作需要，Vereckei 2008年又提出一个更简化的鉴别流程，该方案仅需分析aVR导联QRS波。提出这一流程的理论基础是正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离aVR导联，故产生一QS形波。 单一aVR导联诊断VT的标准：（1）QRS波起始部呈R形波或RS波形，而非rS形波或起始r或q波40ms者；（2）起始负向波降支有切迹，且QRS主波呈负向。附带诊断条件：Vi/Vt
7、1提示SVT；Vi/Vt1提示VT。 一、分析aVR导联的QRS波向量特征 室上速（SVT）伴束支阻滞者，起始快速室间隔激动（左向右或右向左）与其后主要心室激动波均背离aVR导联，故记录一负向QRS波，但下壁心肌梗死属例外情况，由于起始向下向量丧失，故窦性心律或室上速时，aVR可呈rS形波。此外，少数正常人aVR亦可呈rS波（R/S1）。在其他任何情况下，SVT伴束支阻滞者aVR导联不应出现R形波，如呈R形波应考虑VT（起源于心室下壁或心尖区域的VT）。 起源于其他部位的VT，除间隔基底部或游离壁外，aVR导联应显示一缓慢的起始正向波；SVT伴束支阻滞时，心室起始激动是快速的，QRS波增宽为心
8、室中后期除极延迟所致；相反，VT由于起始心室激动在心肌之间传导，故起始除延延缓，俟激动扩布到希一普系统，传导才加快，故aVR导联起始部无R波的VT，QRS波起始部应显示斜率减慢，表现为r波或q波40ms；降支切迹；QRS波起始段缓慢，终末段快速（Vi/Vt1）；相反，SVT伴束支阻滞者，因快速室间隔激动总是背离aVR导联，故起始r波或q波40ms，且Vi/Vt1。（图4，5） 图图4 不同同机制宽宽QRSS波心动动过速在在aVRR导联的的心电图图特点。 实线箭头代表起始快速向量，波浪线与箭头表示冲动缓慢传播。左上方框中分别显示右束支阻滞型（RBBB）与左束支阻滞型（LBBB）的室内差异性传导。
9、图示起始室间隔快速激动，继之以“被阻滞”侧心室缓慢激动。方框外图（顺钟向排列）分别显示左室心尖部，左室基底部侧壁，下壁；基底-间隔与右室（RV）室速。注意邻近心心尖部或或下壁、侧侧壁之室室速，在在aVRR导联均均有起始始R波；其他部部位起源源的室速速aVRR导联均均呈负向向波或主主波为负负向波并并伴心室室波起始始部缓慢慢、增宽宽或顿挫挫（起始始向量向向上和/或激动动在心肌肌与心肌肌之间缓缓慢传播播，见图图5）。 图5 呈宽QRS波心动过速的室速（VT）或室上速（SVT）aVR导联的波形特征。 注：notched降支顿挫，slow降支缓慢下降，rapid降支快速下降。 二、新的单导鉴别诊断流程的
10、优点与限制性 本流程有快速简便容易掌握之优点，故特别适用于急诊场合。 但本流程也有若干限制性与缺点： 1前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的疤痕、束支性VT、出口邻近希-普系统的VT等情况可影响Vi/Vt测定。 2Vereckei过去提出的4步诊断流程不能识别束支折返性室速、分支性室速，旁道前传性室上速。这是由于上述几种心动过速可出现起始向上向量，初步研究显示新的单一aVR导联鉴别流程可正确诊断束支折返性室速与分支性室速，但由于作者入选研究例数较少，故尚需进一步研究。 3如前所述，Brugada鉴别流程图诊断室速的敏感性特异性均较低，但临床实践中，同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 4单一
11、aVR导联鉴别流程对无结构性心脏病室速的鉴别能力不如结构性心脏病室速。 与其他宽QRS波动心过速鉴别流程一样，单一aVR导联鉴别流程亦难以鉴别室速或旁道前传的预激性室上速，但临床上预激性室上速在宽QRS波心动过速中所占比例很小，本研究中仅占4.1%，故这一缺陷临床意义不大。 Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。 根据作者分析，省略房室分离诊断标准并不影响单导联aVR鉴别流程图的判断正确性，但由于房室分离对室速诊断有接近100%的特异性（敏感性低），故临床实践中，仍应仔细搜索宽QRS波心动过速患者有无房室分离现象。
