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1、隐球菌脑膜炎39例临床分析南京大学医学院临床学院 南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科，210002 【摘要】：目的：探讨隐球菌脑膜炎的临床特点、治疗方法及预后，加强临床医师对此疾病的认识，降低病死率。方法：回顾性收集2001年1月至2013年3月南京军区南京总医院临床确诊的隐球菌脑膜炎病例39例。分析其临床特点、治疗、预后，并得出结论。结果：39例患者均因出现临床症状就诊，其中最常见的为头痛20例（51.3%），发热19例（48.7%），恶心、呕吐17例（43.6%）；治疗后完全或部分缓解13例（33.33%），进展2例（5.1%），死亡22例（56.4%），无法判断2例（5.1%）。结论：
2、隐球菌脑膜炎临床表现不典型，死亡率高，早期诊断，规范治疗是降低病死率的有效方法。 【关键词】隐球菌脑膜炎；临床特点；治疗；预后作者单位：223800 宿迁市人民医院呼吸内科*通讯作者：苏欣，Email: 隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌引起的一种中枢神经系统急性、亚急性或慢性疾病。其起病隐匿，病死率高，临床上常有误诊及漏诊常有发生，现对南京军区南京总医院2001年1月至2013年3月确诊的39例隐球菌脑膜炎病例进行回顾性分析，以提高临床医生对本病的认识。1.对象与方法1.1 收集南京军区南京总医院2001年1月至2013年3月确诊的隐球菌脑膜炎39例，从该院病理科、病案室和微生物室分别以“隐球菌”、
3、“隐球菌病”及“隐球菌脑膜炎”等为检索词收集临床、病理及微生物学资料，并用电话随访的方式了解患者的治疗和预后情况。所有病例均为确诊的隐球菌脑膜炎病例1。1.2 疗效判定标准 参照中华人民共和国卫生行业标准工作组2012年制定的“侵袭性真菌感染质量控制标准”2分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展、死亡。根据患者的实际治疗方法与2010年美国感染病学会隐球菌病临床实践指南更新（以下简称指南）3推荐的治疗方案之间的符合状况，将隐球菌脑膜炎治疗调查结果分为完全符合、基本符合及不符合；完全符合：所选药物及疗程与“指南”推荐的药物与疗程完全一致；基本符合：所选药物为首选或次选药物，疗程大于“指南”推荐的疗程
4、的60%；不符合：所选药物及疗程均与“指南”推荐的方案不一致。 1.3 病情严重度判定标准 根据APACHE II评分标准，将隐球菌脑膜炎患者分为轻中症组（0-9分）及重症组（10分）。共有36例临床资料完整的隐球菌脑膜炎病例行APACHE II评分来判断病情严重度。1.4 统计学处理 正态分布计量资料以平均数标准差表示，非正态分布计量资料以中位数表示计数资料以构成比表示。采用SPSS14.0统计软件对所得数据进行处理，以P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料 39例中，男性19例（48.7%），女性20例（51.3%），男女比例为0.95:1。发病年龄从19岁至79岁，平均
5、（40.0515.47）岁。单纯累及脑部者32例（82.05%），累及包括脑部在内的两个及以上脏器者7例（17.95%）。39例中有基础疾病者26例（66.67%），常见的基础疾病有肾移植术后（8例），系统性红斑狼疮（6例）、HIV（5例），糖尿病（2例），恶性肿瘤（2例），类天庖疮（1例），结节病（1例），溶血性贫血（1例）。2.2 临床症状及体征 39例患者均因出现临床症状就诊，其中常见的为头痛20例（51.28%），发热19例（48.72%），恶心、呕吐17例（43.59%），意识障碍3例（7.69%），视物模糊2例（5.13%），抽搐1例（2.56%）；39例患者中主要的阳性体征为脑膜
6、刺激征24例（61.54%），视乳头水肿4例（10.26%），腱反射亢进1例（2.56%），皮疹2例（5.13%），无阳性体征者8例（20.51%）。2.3 血常规 39例患者白细胞升高者11例（28.21%），正常者23例（58.97%），降低者5例（12.82%）；中性粒细胞升高者23例（58.97%），正常者14例（35.90%），降低者2例（5.13%）。2.4 乳胶凝集试验2.4.1 发病部位 39例中行隐球菌荚膜多糖抗原检测者12例（30.77%）。其中单纯累及脑部者6例（50.00%），累及肺、脑者3例（25.00%），累及血、脑者1例（8.33%），累及皮肤、脑者1例（8.33
7、%），同时累及肺、脑、血、皮肤者1例（8.33%）。2.4.2 敏感度 12例行隐球菌荚膜多糖抗原检测的患者中12例（100%）阳性，提示其敏感度为100%。2.4.3 抗原滴度水平 12例中滴度1:32者8例（66.67%），1:16者3例（25.00%），1:8者1例（12.50%），该例为单纯累及脑部的隐球菌病患者。 2.5 影像学检查 39例患者中影像学表现正常者16例（41.03%），异常者23例（58.97%），其中额叶、基底节区、脑白质或卵园中心缺血性改变者9例（23.08%），脑膜强化者4例（10.26%），脱髓鞘病变3例（7.69%），基底节区软化灶2例（5.13%），基底节
8、区腔梗2例（5.13%），脑室扩大者1例（2.56%），枕叶多发梗死者1例（2.56%），脑膜增厚者1例（2.56%）。 2.6 初次脑脊液检查 39例中行腰穿检查者37例（94.87%），其中单纯累及脑部者30例（81.08%），合并其他部位隐球菌感染者7例（18.92%），其中包括合并肺部者4例，合并血、肺、皮肤者1例，合并皮肤者1例，合并血液者1例。2.6.1 脑脊液常规 37例行脑脊液检查的患者中，压力升高（大于200mmH2O）者22例（59.46%），正常者15例（40.54%），外观多为无色澄清；白细胞计数正常者10例（27.03%），临界值（5-10）106 /L）者4例（10
9、.81%），轻度升高者（11-100）106 /L）12例（32.43%），中度升高者（101-500）106 /L）10例（27.03%），重度升高者（3600106 /L）1例（2.70%）。其中13例做了分类，以单核细胞为主者10例，以分叶核细胞为主者3例。2.6.2生化检查 37例行脑脊液检查的患者中，糖定量正常者5例（13.51%），降低者（小于2.5）32例（86.49%），其中明显减低者（小于0.8）2例（5.41%）；氯化物定量正常者8例（21.62%），轻度降低者22例（110-119mmol/L）（59.46%），重度降低者（小于99mmol/L）7例（18.92%）；蛋白
10、定量正常者11例（29.73%），轻度升高者（0.5-1.0g/L）13例（35.14%），中度升高者（1.0-2.0g/L）8例（21.62%），重度升高者（大于2.0g/L）5例（13.51%）。2.6.3脑脊液培养结果 37例患者中行脑脊液墨汁染色者37例，染色阳性者28例（75.68%），其中单纯累及脑部者24例（85.71%），合并肺部者3例（10.71%），合并皮肤者1例（3.57%）；脑脊液培养阳性者13例（35.14%）；脑脊液涂片及培养均阳性者4例（10.81%）。2.7 诊断方式2.7.1 误诊情况 39例中有32例（82.05%）被误诊，其中最常见的为病毒性脑膜炎10例（
11、25.64%），结核性脑膜炎8例（20.51%）。2.7.2 发病至确诊时间及发病地点 39例中，发病至确诊时间4天至60天，中位时间20.5天。39例发病地点均为院外。2.7.3 确诊方式 39例患者中，脑脊液墨汁染色阳性者28例（75.68%），脑脊液培养阳性者13例（35.14%）。脑脊液涂片及培养均阳性者4例（10.81%）。2.8 治疗及预后39例中有36例行APACHE II评分。按APACHE II评分将隐球菌病人分为轻中症组（10分）及重症组（10分）。APACHE II评分中最小值0分，最大值20分，中位评分8分；39例中19例死亡（死亡原因半数以上为脑疝）。这19例患者中，
12、APACHE II评分0-9分者4例，10-20分者15例。 2.8.1 不同病情患者的实际治疗与“指南” 推荐治疗符合情况及预后，见表1及表2。 表1 19例轻中症隐球菌脑膜炎患者实际治疗与“指南”推荐的治疗方案之间的符合率与预后符合情况 病例数（例） 完全或部分缓解 进展 死亡 完全符合 5 4 0 1 基本符合 10 4 1 5 不符合 4 0 1 3 表2 17例重症隐球菌脑膜炎患者实际治疗与“指南”推荐的治疗方案之间的符合率与预后符合情况 病例数（例） 完全或部分缓解 进展 死亡 完全符合 3 2 0 1 基本符合 6 5 0 1不符合 8 0 0 8 2.8.2 不同免疫状态隐球菌
13、脑膜炎的治疗及预后 39例中HIV感染者5例（12.82%），器官移植者8例（20.51%），非HIV、非器官移植者26例（66.67%）。2.8.2.1 HIV感染者 5例HIV患者3例未予抗真菌治疗，入院后数天即死亡；1例予氟康唑0.4静滴Qd2天后死亡；另1例予两性霉素B应用，初始剂量5mg，逐渐加量至1mg/Kg.d半月后死亡。2.8.2.2 器官移植者 8例器官移植患者，死亡7例，进展1例。2.8.2.3 非HIV、非器官移植者 26例非HIV、非器官移植患者中，24例（92.31%）只累及脑部，2例为同时累及肺、脑的隐球菌病患者。只累及脑部的24例患者中，死亡8例（33.33%），
14、完全或部分缓解13例（54.17%），进展1例（4.17%），无法判断2例（8.33%）。2例同时累及肺、脑的隐球菌病患者均死亡。2.9 累及肺、脑的隐球菌病患者的预后 5例累及肺、脑的隐球菌病患者均死亡。3讨论隐球菌病是由隐球菌引起的一种急性、亚急性或慢性真菌病。它常累及中枢神经系统。新生隐球菌是一种腐物寄生性酵母菌，广泛分布于世界各地，可以从土壤、鸽粪和水果中分离出来。既往认为隐球菌脑膜炎是一种少见病，但近年来随着广谱抗生素的广泛使用、器官移植、AIDS的流行、恶性肿瘤的放化疗、糖皮质激素的使用等，其发病率有逐年增加的趋势。本组资料中常见的基础疾病为肾移植术后（8例），系统性红斑狼疮（6例）、HIV（5例），糖尿病（2例），恶性肿瘤（2例），类天庖疮（1例），结节病（1例），溶血性贫血（1例）。由于这些病种的多样性，各类疾病继发隐球菌脑膜炎相对散发。既往文献认为隐球菌脑膜炎的临床症状无特异性，轻者无症状，重者急性
