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1、肾切除手术知情同意书时间：创作：2021.02.02 欧阳术患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生告知我患有疾病，需要在麻醉下进行术。引起肾盂积水有很多原因如结石、肿瘤、输尿管狭窄、尿路不畅等等；最终导致尿路 阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩。尿路阻塞可发生于泌尿道的任何部位，可为 单侧或双侧。阻塞的程度可为完全性或不完全性，尿路任何部位的管道狭窄或阻塞以及神 经肌肉的正常功能紊乱，尿液通过即可出现障碍，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排 出不畅而压力逐渐增高，管腔扩大，最终导致肾脏积水，扩张，肾实质变薄、肾功能减 退，若双侧梗阻，则出现肾衰、尿毒症，后果严重。最理想的治疗
2、是去除肾积水病因，保留患肾。肾造痿术若情况危急或肾积水病因不去 除时，应在梗阻以上先行引流，待感染控制后，再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解 除时，肾造痿则作为永久性的治疗措施。肾切除术适应于肾积水严重，剩余的肾实质过 少，或伴有严重感染即肾积脓时，如对侧肾功能良好，可切除病肾。手术潜在风险和对策：医生告知我如下右肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术术式根据不冋病人的情况有所不冋，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风 险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等
3、症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生 命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3）术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰痿、肠痿、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或 肝修补术等）；4）术中改变术式，行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏5）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；6）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；7）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾
4、）、应激 性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；8）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；9）手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；10）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、11）弥漫性血管内凝要器官栓塞）、危及生命；血等严重并发症，危及生命，术后心脑血 管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；12）肾功能不全，血液透析治疗13）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；14）术后病理与术前诊断不冋，如为恶性肿瘤，术后需进一步治疗，恶性肿瘤预后差，术 后复发、转移。15）术后
5、患者可能会出现排尿困难；切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频 等下尿路刺激症状；16）根据患者情况术后可能转入监护病房；17）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；18）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择
6、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日时间：2021.02.02创作：欧阳术
