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1、 神经系统疾病多发性神经病【病史采集】1偏食、挑食或营养缺乏，慢性胃肠道疾患及妊娠史、手术史。2各种急慢性中毒、长期应用某些药物和(或)疫苗接种史，化学毒物接触史、酗酒等。3慢性躯体性疾病：如糖尿病、尿毒症、血卟啉病、粘液性水肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。4家族中有无类似遗传病史。5四肢末端麻木、无力或有刺痛。皮肤、毛发、指(趾)异常和泌汗异常。6诊疗经过及疗效如何。【物理检查】1一般检查：内科一般检查，注意皮肤、毛发、指(趾)甲改变。2专科检查：(1) 四肢远端肌力、肌营养，反射、步态。(2) 感觉检查：包括浅感觉、深感觉。(3) 自主神经：注意泌汗功能。【实验室及辅助检查】1实验室检查：血、
2、尿、粪常规，血沉、电解质、血糖及与本病有关的其他检查。2器械检查：肌电图、心电图、胸片、神经传导速度及(或)神经活检等。【诊断要点】诊断主要依据临床表现特点，即肢体对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元瘫和(或)自主神经障碍。病因需根据病史、病程、特殊症状及有关实验室检查综合分析确定。【鉴别诊断】1神经官能症。2格林巴利综合征。3脑血管疾病后遗症。【治疗原则】1查找病因，积极治疗原发病。2急性期卧床休息。3大剂量B族维生素、辅酶A、ATP等药物。4适当止痛，必要时可应用糖皮质激素。5恢复期针灸、理疗、按摩、主动及被动运动。【疗效标准】1治愈：疼痛缓解，感觉基本恢复正常，肌力恢复至4级，生活可自理。
3、2好转：疼痛缓解，感觉部分恢复，肌力恢复至3级，生活尚需帮助。3未愈：症状和体征未缓解。【出院标准】达到治愈或好转标准者可出院，可门诊随诊治疗。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病【病史采集】1询问病前有否上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史。2肌无力：出现时限、部位、发展特点、程度。3感觉异常：部位、性质、出现时限、发展特点、程度。4颅神经损害症状：复视、吞咽、言语障碍等。5是否伴有呼吸困难、心悸，以及植物神经功能障碍的症状。6诊疗经过及其效果。【物理检查】1内科全身检查，尤其注意有无呼吸困难。心脏功能检查，皮肤颜色、营养状况。2专科检查：(1) 颅神经：视力、眼底、眼球运动、面部感觉及面肌
4、运动、吞咽肌运动等。(2) 四肢肌力、肌营养、肌张力、腱反射病理征。(3) 深、浅感觉检查。(4) 自主神经：出汗功能，括约肌功能。【实验室及辅助检查】1实验室检查：血、尿、粪常规，电解质、血沉、血清免疫球蛋白、病毒学、肾功能。呼吸困难者宜做血气分析，肺部感染者宜做痰培养药敏。脑脊液检查，注意动态观测脑脊液蛋白变化与白细胞比例关系。2器械检查：(1) 心电图。(2) 神经传导速度。(3) 肌电图。【诊断要点】根据病前14周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，可有颅神经损害，脑脊液蛋白细胞分离现象以及电生理改变可作出诊断。【鉴别诊断】1急性脊髓炎。2全身性重症肌无力。3周围性麻痹等
5、。【治疗原则】1严密观察病情变化，防治各种并发症，全身支持治疗。一旦出现呼吸麻痹应及时插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅。2血浆交换疗法。3大剂量免疫球蛋白治疗。4酌情慎用皮质类固醇。5酌情应用抗生素。6恢复期被动和主动运动，针灸、按摩及理疗瘫肢。【疗效标准】1治愈：瘫痪肢体肌力恢复至4级以上。2好转：吞咽功能、自主呼吸基本恢复正常。颅神经功能部分恢复，瘫肢肌力提高12级。3未愈：临床症状及体征无改善。【出院标准】凡达到治愈或好转标准者可出院，门诊随诊。急性脊髓炎【病史采集】1起病年龄，好发于青壮年。2病前12周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接种史。3诱因：受凉、劳累、外伤等诱发因素
6、。4起病时限、特点，是否伴有疼痛以及束带感，视力改变。5肢体无力部位、严重程度，是否伴有括约肌功能异常，是否出现吞咽、发音、呼吸障碍。6诊疗经过，效果如何，是否合并腰骶溃烂、小便异常。【物理检查】1内科系统全面检查，注意呼吸情况。脊柱有无外伤、畸形，棘突有无压痛，褥疮有无形成。2专科检查：(1) 颅神经检查：注意视力、眼底、吞咽、构音检查。(2) 运动：肌力、肌张力、肌营养。(3) 反射：包括深浅反射、病理反射。(4) 感觉：深浅感觉检查，注意其节段性。(5) 自主神经：皮肤营养、指(趾)营养、泌汗功能、括约肌功能。【实验室及辅助检查】1实验室检查：血、尿、粪常规。并发肺部感染、泌尿道感染、褥
7、疮时宜做相应培养药敏试验。2腰穿检查：脑脊液动力试验(Queckenstedt试验)、常规、生化。3器械检查：(1) 胸片(合并肺部感染时)。(2) 脊柱X线检查(按损害平面推算)。(3) 脊髓CT、MRI(诊断不明确时)。【诊断要点】1急性起病，病前有感染或疫苗接种史，迅速出现脊髓横贯性损害。2出现损害平面以下肢体中枢性瘫痪，传导束性感觉障碍，括约肌功能障碍。3脑脊液压力不高，白细胞正常或轻度增高，蛋白轻度增高。4脊髓MRI可见病变部位脊髓增粗。【鉴别诊断】1急性硬脊膜外脓肿。2脊柱结核。3脊柱转移肿瘤。4视神经脊髓炎。5脊髓出血。诊断不明确者宜做相应检查。【治疗原则】1急性期：(1) 糖皮
8、质激素治疗为主：用氢化可的松100200mg静脉滴注，每日一次，710天后如病情稳定可改为泼尼松口服，4060mgd，随着病情好转，逐渐减量。(2) 适当抗生素防治感染。(3) 加强护理、导尿、防褥疮、防治坠积性肺炎等。(4) 加强全身营养和支持疗法。2恢复期：加强瘫肢功能锻炼，防止足下垂、肢体痉挛及关节挛缩。【疗效标准】1治愈：瘫痪肢体肌力恢复至4级以上，感觉恢复，植物神经功能明显改善。2好转：瘫痪肢体肌力提高12级，感觉障碍有一定程度恢复，植物神经功能好转。3未愈：肢体瘫痪、感觉障碍及括约肌功能障碍均无改善。【出院标准】住院46周，达到好转或治愈标准即可出院。短暂性脑缺血发作【病史采集】1
9、发病年龄、诱因。2发作形式、持续时间、复发形式。3恢复完全否，是否留有后遗症。4既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。【物理检查】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2专科检查：(1) 大血管搏动情况，有无杂音；(2) 心脏有无杂音，节律规则否，大小等；(3) 发作时体征。【实验室及辅助检查】1实验室检查：血糖、血脂、血常规、尿常规、粪常规。2器械检查：(1) 动脉系统及心脏彩超，经颅TCD；(2) 血液流变学，颈椎片等；(3) 头部CT、MRI检查，必要时行DSA或MRA检查。【临床诊断】多数病人年龄5070岁，突然发病，持续时间为520分，最长不
10、超过24小时；症状恢复完全，常反复发作，多为刻版性。根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。1颈动脉系统TIA：发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。2椎基底动脉TIA：阵发性眩晕、恶心。呕吐，很少耳鸣，可有一侧或两侧视力障碍或视野缺损，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。3实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。【鉴别诊断】1局限性癫痫。2美尼尔氏病。【治疗原则】1病因治疗：调整血压，治疗心律失常，纠正血液成分异常。(6) 外科治疗：如TIA由动脉硬化等致明显动脉狭窄或闭塞，可用外科手术治疗。(5) 中药治疗：
11、2药物治疗：(1) 脑血管扩张剂及扩容积：陪他啶、低分子右旋糖酐、维脑路通、血塞通等。(2) 抗血小板聚集剂：阿司匹林、抵克立得等。(3) 抗凝治疗：抗凝治疗适应证： TIA频繁发作，程度严重，发作症状逐次加重，无明显抗凝治疗禁忌证(出血倾向，溃疡病，严重高血压，肝、肾疾病)宜及早进行。使用时行凝血酶原时间和活动度监测，最初数日每日检查，凝血酶原活度维持在20%30%以后每周监测1次。治疗期间严密注意出血并发症。使用抗凝治疗应签署自愿书。亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。可用肝素、低分子肝素、双香豆素等。(4) 钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平、西比灵等。脑梗死【病史采集】1易患因素：高血压
12、、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。2诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。3症状：(1) 颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。【物理检查】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2专科检查：(1) 颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。(2) 椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。3原发病的检查：(1) 心脏：大小、节律、杂音。(2) 大血管
13、：搏动、血管杂音等。(3) 其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。【实验室及辅助检查】1实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏(亚急性细菌性心内膜炎所致)。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。2CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。3MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4DSA5TCD6其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。【诊断】1脑血栓形成：(2) 部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；(4) 常有其他部位栓塞；(5) CT早期正常，24小时
14、后出现低密度。(2) 部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；(1) 突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；(1) 发病年龄多较高；(2) 多有高血压及动脉硬化史；(3) 病前TIA发作；(4) 多于静态起病；(5) 症状多于数小时以上达高峰；(6) 多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；(7) CT早期正常，24小时后出现低密度病变。2. 脑栓塞：【鉴别诊断】1脑出血；2TIA；3颅内占位性病变；4癫痫。【治疗原则】1急性期治疗：卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。5)半年内出现活动性消化
