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1、检查工作用表附件1-1-1施工单位自查情况汇总表建设项目 合 同 段 施工单位 监理单位 部 位（结构物、路基施工桩号、拌和场）规 模进度情况质量问题及处理情况安全问题情况及处理情况检查责任人项目总工： 项目经理： 附件2-1-2监理单位自查情况汇总表建设项目 合 同 段 监理单位 施工单位 部位（结构物、路基施工桩号、拌和场）质量问题情况及处理情况安全问题情况及处理情况检查责任人专业监理工程师： 驻地监理工程师： 附件1-1-3参与项目试验检测工作的机构一览表项目名称：序号检测机构名称检测范围备注附件1-1-4项目核查情况总结 一、工程概况；二、大检查自查情况，存在的问题，对各合同段自查结果
2、是否属实进行确认；三、对按附件28对各合同段进行评价、排名。附件1-2-1 路基组实体检查评分表合同段： 施工单位： 单 位工 程分 部工 程检查指标项评 价差较差中较好好路基工程路基土石 方填料质量填筑质量（厚度、碾压）临时排水台背回填上 边 坡其 他砌体砌筑材料和工艺沉降缝和泄水孔其 他软 基处 理沉降观测处理范围、间距及深度其 他小型结构 物钢筋绑扎模板质量砼 浇 筑砼 养 护构件安装外观情况其 他注：1.检查后，检查人员根据外观检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项目只能评为
3、差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加督查内容。附件1-2-2路面组实体检查及评分表合同段： 施工单位： 单 位工 程分 部工 程检查指标项评 价差较差中较好好路面工程沥 青面 层原材料情况拌和场和拌和控制摊铺和碾压情况接缝处理层间处理外观情况自然条件其 他砼面层原材料情况拌和场和拌和控制接缝、传(拉)力杆设置养 生外观情况其 他基（底）层原材料情况拌和场和拌和控制摊铺碾压接缝处理保湿养生外观情况其 他合同段得分注：1.检查后，检查人员根据外观检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项
4、目只能评为差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加督查内容。附件1-2-3结构组实体检查及评分表（一）合同段： 施工单位： 单 位工 程分 部工 程检查指标项评 价差较差中较好好桥梁工程砼工程原材料及拌和场情况砼 浇 筑梁板安装支架、模板强度与刚度砼 养 生外观情况其 他钢筋加工钢筋骨架钢筋连接保护层厚度其 他预应力预应力筋张拉孔道压浆其 他桩基施工钻孔灌注桩头处理其 他桥面系泄水孔设置伸缩缝施工桥面铺装其 他梁板安装支 座梁间高差其他24附件1-2-4结构组实体检查及评分表（二）合同段： 施工单位： 单位工程分部工程检查指标项评 价差较差中较好好隧道工程洞身开挖通风、照明、防尘开挖质量超挖回
5、填其 他初期支护钢 筋 网锚杆及垫板安装钢拱架与隔栅定位喷射砼支护其 他二衬砼砼 外 观模板强度与刚度防 水 层其 他明洞及洞门墙明洞回填洞 门 墙其 他仰拱钢筋绑扎模板和砼浇筑其 他路面模 板砼 浇 筑其 他合同段得分注：1.检查后，检查人员根据外观检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项目只能评为差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加检查内容。附件1-2-5试验检测汇总表合同段： 施工单位： 单位工程分部工程实测指标项实测点数合格率路基工程土石方压实度路面工程面 层沥青层压实度砼
6、面层强度厚度原材料基（底基）层厚度原材料强度整体性桥梁工程上、下部结 构砼强度钢筋保护层厚度钢筋间距构件几何尺寸隧道工程衬 砌支 护二衬砼强度初期支护厚度锚杆间距锚杆抗拔力注：1.表中所列实测指标均为一般检查项目，检查中也可根据工程实际情况增补。2.各受检合同段每项实测指标的实测点（组）数应不少于3点（组）且满足评价需要。3.各实测项目以其实测合格率乘以100为该项评分。检测组检测得分以实测项目评分的平均值计。附件1-3施工质保资料检查及评分表合同段： 施工单位： 分类主要检查内容及要求评价差较差中较好好质量保证资料完整性原材料、成品、半成品检验资料齐全配合比、拌和加工控制和试验试验数据齐全施
7、工原始记录齐全现场质量检验报告单等检验数据齐全规范化资料及时，与工程同步资料述原性好，真实资料填写规范，签认及时，无代签现象资料归档规范，有专人负责其他资料省、市质监局（站）检查反馈及时，资料齐全监理、指挥部指令闭合，资料齐全工程过程中遇到的非正常情况记录及其对过程影响分析齐全、完整对质量事故、安全事故处理资料齐全质保体系质保体系建立、完善质保体系及检查程序运行良好得分注：1.检查后，检查人员根据检查情况先评出等级，然后根据差为70分以下、较差为75分、中为85分、较好为90分，好为95分，进行加权平均，得出分数,如存在返工或行政处罚的该检查项目只能评为差。2.检查人员可根据工程进度和特点增加检
