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1、-For personal use only in study and research; not for mercial use住院病历检查评分表*： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 项目质 量 要 求 及 评 定 标 准应得分初评扣分终评扣分首页及楣栏1. 首页各项必填，若*项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师 签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减12分2. 缺传染病上报标记减1分3. 病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分5分入院记录30分一般项目与时限1. 一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分2. 未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处 减1分1分主诉
2、1. 应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减12分，诊 断代主诉（确无症状者除外）减2分2. 主诉不能导致第一诊断减12分，主诉不完整（包括症状 或体征及其持续时间）减2分5分病史1. 病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因 记述不清，每处减1分2. 主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减3分3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减 2分，若有重要遗漏减3分4. 四史缺一项减2分，记录或描述不全减12分8分体检1. 生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减 1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每 项减2分2.
3、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有 关的阴性体征减3分3. 遗漏专科检查情况减24分6分诊断无入院诊断减5分；诊断不合理、依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊断每项减4分8分签名初步和入院诊断无医师签名各减1分，上级医师超过48小时审签减1分2分病程记录33分首次病程记录1. 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病 程记录8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分2. 首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断 依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分5分签名及时限1. 日常病程记
4、录未标明记录日期和时间减1分，记录者缺签 名，每处减0.5分2. 日常病程记录上级医师未按规定时间签名，每处减1分。 术前讨论和手术记录单无记录者签名减2分，手术记录单 由第一助手书写而无手术医师签名减1分3. 麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分4. 未在规定时限内完成各种病程记录每次减12分5. 各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或受委托 人签字减3分3分项目质 量 要 求 及 评 定 标 准应得分初评扣分终评扣分病程记录33分病程记录1. 病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录 内容不符合上述要求减3分2. 重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每
5、次减23分，病理报告 结果无记录减2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减13分3. 未记录合并症及相应处理措施减35分4. 会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减12分5. 不能客观反映三级医师查房制度减58分。上级医师查房记录中缺上级 医师*、技术职务和分析指导意见及执行结果减23分。主治医师首 次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减23分。主任医师首次查 房记录未能反映中医辨证施治内容减5分6. 缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨 论记录、死亡病例讨论记录每项减3分7. 术前小结内容不全减12分。缺致残性手术前请示报告减5分8. 患者拒绝医师下达
6、的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属 意见减3分9. 手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减13分10. 危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作未及时记录减2分11. 入院超过24小时无入院诊断减3分，72周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分12. 用药不合理每处减12分13. 无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规*减35分14. 病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分25分出 院（死亡）记 录1. 未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡） 记录缺项或内容不全减1分，缺上级医师审核签名减1分2. 未按规
7、定交待清楚出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）减12 分，无医师签名减2分5分医 嘱1. 医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分 每次减0.5分2. 医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分3. 遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病 程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每 项减13分5分辅 助检 查1. 不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减13分，缺必要的辅助检查或 检查不及时，缺一项减13分，由此而影响诊断治疗减23分，各种辅助检 查申请单缺送检日期和医师签名减
8、0.5分2. 病历中已记录住院期间进行*项辅助检查的结果而无*项辅助检查结果报告 单减12分3. 各种辅助检查报告单书写不规*减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分5分院感表1. 未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分，未及时填表一处减0.1分3. 医院感染病例病原学（细菌）未检减1分3分护理文书按护理文书质量评定标准予以评分10分其 他1. 字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有3个以上错别字减0.5分2. 表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。上级医生修改病历未用红笔、 未注明修改日期、未签全名每处减0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减 12分3. 书写中出现错字未将双线画在错字上，每
9、处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、 贴等方法掩盖或去除掉原来的字迹，每处减3分4. 未按规定要求书写外，每处减0.20.5分5. 各项医疗文书按规定编页、标识，每处减1分；各种医疗文书排列错乱，减0.5分4分初评得分 初评者 终评得分 终评者. z.-仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for mercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
10、Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins merciales., , .以下无正文. z.-仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for mercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins merciales., , .以下无正文For personal use only in study and research; not for mercial use. z.
