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1、1 手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室_ 病房_ 病案号_医师告知【术前诊断】 _.【拟手术指征及禁忌症】 _.【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_.【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 。【拒绝手术可能发生的后果】 。【患者自身存
2、在高危因素】_。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_自费 部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、9、1、其他：_.我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测.针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。【术后主要注意事项】
3、_。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字： _签字时间： 年 月 日_时_分签字地点： 术者签字：_ 签字时间: 年 月 日_时_分 签字地点： 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认:医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_(请填第（)到(）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不
4、良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样） 我_（填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救.患者签字：_ 委托代理人签字: 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 我_（填不同意)接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签
5、字地点： 备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等,应重新履行告知并签署知情同意书。、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。2 特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者:您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定,特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查.医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年 龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【检查前诊断】 【拟检查指征及禁忌症】 _。【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案:_。【建议拟行检查名称】 。【检查目的】_。【拟行检查日期】 【拒绝检查可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因素】_。【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_自费 部分自费超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】、
