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1、主要专业业部门医医疗质量量管理与与持续改改进（二二级医院院）（一）非非手术科科室医疗疗质量管管理与持持续改进进（300分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根椐椐患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。3分1、 抽抽查100份运行行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1份病历历无诊疗疗计划或或无执行行患者评评估制度度扣0.5分。（2）加加强运行行病历监监控与管管理，落落实核心
2、心制度和和规范要要求，提提高诊疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。5分2、抽查查10份运运行病历历，按广广东省病病历书写写规范要要求重点点检查医医疗质量量和患者者安全的的核心制制度的落落实情况况，甲级级病历90、无无丙级病病历。甲级病历历每低1%，扣扣1分至至扣完为为止，发发现1份份丙级病病历全扣扣分。核心制度度1项不不落实扣扣1分。（3）落落实三级级医师负负责制。2分3、抽查查患者的的诊疗方方案是否否落实三三级医师师责任制制。无落实三三级医师师责任制制扣1分分。（4）规规范治疗疗，合理理用物，严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。
3、5分4、抽查查10份住住院病历历，按抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法检检查临床床用药,尤其抗抗菌药是是否按非限制制使用“限制使使用”和“特殊使使用”分级管管理规定定。是否否符合因因病施治治、合理理用药、合合理治疗疗。有无无开展用用药不良良反应监监测。临床用药药，尤其其抗菌药药无实行行分级管管理规定定扣2分分，发现现不合理理用药11项扣11分至扣扣完为止止。无开展用用药不良良反应监监测扣22分。（5）有有危重病病人抢救救制度，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。5分5、查看看危重病病人抢救救流程、
4、三三级医师师报告制制度和职职责及抽抽查100份住院院病历了了解有否否医院感感染病例例瞒报和和漏报无危重病病人抢救救流程、三三级医师师报告制制度和职职责缺一一项扣11分。发现漏报报1例医医院感染染病例扣扣1分。（6）按按手术诊诊疗管理理有创诊诊疗操作作5分6、抽查查有创诊诊疗操作作记录是是否按手手术诊疗疗管理要要求有创诊疗疗操作记记录不全全或不按按要求扣扣1分。（7）开开展单病病种质量量监控管管理5分7、重点点检查66个单病病种质量量监控：急性心心肌梗死死、心力力衰竭、住住院病人人社区获获得性肺肺炎、缺缺血性脑脑梗死的的质量控控制管理理无开展单单病种质质量监控控管理扣扣5分，质质量管理理不达到到
5、要求发发现1项项扣1分分。（二）手手术科室室质量管管理与持持续改进进（300分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果(1)实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根椐椐患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案2分1、抽查查10份住住院病历历，查患患者评估估制度的的执行情情况（如如：住院院患者评评估、手手术前评评估、麻麻醉评估估、危重重病人评评估、住住院患者者再评估估，包括括手术后后评估、出出院前评评估等）及及适宜于于患者的的诊疗（手手术）方方案（计计划）提提供依据据和支持持。1份病历历无诊疗疗计划或或无进行行患者评评估制度度扣0.5分（2）实
6、实行手术术资格准准入、分分级管理理制度，重重大手术术报告、审审批制度度。2分2、查阅阅有关资资料及抽抽查100份住院院病历，了了解制度度的执行行情况：手术医医师、麻麻醉医师师资格管管理制度度和手术术审查、准准入制度度。分级级管理制制度。重大手手术报告告、审批批制度。缺中中之一扣扣0.55分（3）加加强围手手术期质质量控制制，重点点是术前前讨论、手手术适应应症、风风险评估估、术前前查对、操操作规范范、术后后观察及及并发症症的预防防与处理理，医患患沟通制制度的落落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书
7、书等。手手术前查查对无误误；术中中：手术术操作规规范，输输血规范范,意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人；术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。5分3、抽查查10份病病历，重重点考核核本科前前5位住住院病种种，检查查手术记记录是否否规范，术术后记录录是否正正确反映映病人术术后的情情况。术术前准备备：诊断断、手术术适应症症是否明明确、术术式选择择是否合合理、有有无与患患者签署署手术、麻麻醉同意意书, 输血同同意书。检检查手术术中管理理及术后后处置、手手术查对对、术中中管理、术术后处置置是否合合理
8、规范范。术前前诊断与与病理诊诊断是否否相符。考核要点点1项达达不到要要求扣00.5分至扣完完为止。（4）麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时，实实施规范范的麻醉醉复苏全全程观察察。3分4、抽查查10份住住院病历历，检查查麻醉工工作程序序、术前前麻醉准准备是否否规范，发发生麻醉醉意外处处理情况况。麻醉醉复苏是是否实施施全程观观察。考核要点点1项达达不到要要求扣00.5分分至扣完完为止。（5）加加强运行行病历的的监控与与管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。5分5、抽查查10份份运行病病历，按按广东东省病
9、历历书写规规范要要求重点点检查核核心制度度的落实实情况和和查病历历书写质质量，甲甲级病历历90、无无丙级病病历。核心制度度1项不不落实扣扣1分。甲级病历历每低1%，扣扣1分至至扣完为为止，发发现1份份丙级病病历全扣扣分。（6）落落实三级级医师负负责制。2分6、抽查查10份份运行病病历检查查，三级级医师责责任制是是否落实实。发现1份份病历无无落实三三级医师师责任制制扣0.5分。（7）规规范治疗疗，合理理用物，严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。5分7、抽查查10份住住院病历历，按抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法检检查临床床用药,
10、尤其抗抗菌药是是否按非限制制使用“限制使使用”和“特殊使使用”分级管管理规定定。是否否符合因因病施治治、合理理用药、合合理治疗疗。有无无开展用用药不良良反应监监测。抗菌药使使用无实实行分级级管理规规定扣22分，发发现不合合理用药药1项扣扣0.55分至扣扣完为止止，无开开展用药药不良反反应监测测扣2分分。（8）有有危重病病人抢救救制度，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。4分8、检查查危重病病人抢救救流程，三三级医师师报报告告制度和和人员职职责、医医院感染染事件报报告制度度、有无无漏报等等。无危重病病人抢救救流程三级
11、医医师报告告制度和和人员职职责缺一一项扣11分。发现漏漏报一例例医院感感染病例例扣1分分。（9）采采取有效效措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院日。2分9、统计计5份择择期手术术患者病病历的平平均住院院日和科科室采取取缩短择择期手术术的措施施。择期期手术患患者术前前平均住住院日90%。门诊病历历、处方方等书写写不合要要求1例例扣0.5分。考核内容容1项不不达到要要求1分分至扣完完为止。（5）制制定突发发事件预预警机制制和处理理预案，提提高快速速反应能能力2分5、查阅阅资料，有有无突发发事件预预警机制制和处理理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录。考核内容容缺1项项扣1分分。至扣扣完为
12、止止。（6）开开展多种种形式的的门诊诊诊疗服务务，满足足患者不不同就医医需要，方方便患者者就医。2分6、有合合理的服服务流程程，方便便患者就就医，在在岗员工工熟悉服服务流程程、规范范。抽查2-3名在在岗员工工对服务务流程的的熟悉情情况。考核内容容缺1项项扣0.5分。（7）严严格执行行传染病病预检分分诊制度度和报告告制度。1分7、检查查执行传传染病报报告制度度情况，法法定传染染病报告告率1000%。传染病报报告率不不达标扣扣1分。（四）急急诊医疗疗质量管管理与持持续改进进（255分）考核内容容分值检查方法法要点判定结果果（1）急急诊科独独立设置置，急诊诊专业队队伍稳定定，人员员相对固固定，设设备设施施完备，布布局合理理，满足足急诊工工作需要要，符合合医院感感染控制制要求。2分1、现场场检查急急诊专业业设置、人人员配备备。医护护人员数数与功能能任务是是否匹配配，查阅阅岗前培培训及有有关资料料和记录录。急诊诊科是否否独立设设置，科科室布局局、专业业设置是是否合理理、分区区明确，符符合医院院感染控控制要求求。1项不符符合扣00.5分分。（2）急急诊医务
