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1、2016年 12 月份护理业务查房查房时间： 2016-12-13 查房地点：儿科办公室 查房内容：病毒性心肌炎 主持人：儿科护士长 蒋庆林 参加人员：刘永芬、杨娜、全 院护士长、儿科全体护士一、查房目的：1、通过护理查房，掌握病毒性心肌炎的病因、病理生理，临床表现。2、重点：病毒性心肌炎的病情观察及护理要点。二、查房内容： 赵芳1、一般资料 包括:姓名:胡雨晗 床号:28床性别:女 年龄:8岁 3月 职业: / 婚姻情况: /病历号 :165016家族史 :否认即往史/2、病情介绍 主诉:：间断性咳嗽 2 周，加重伴心悸 4 天。生命体征： T37.0， P100次/分 R24次/分 BP1
2、00/60mmhg （3）现病史：患儿 2 周前无明显诱因出现间断性咳嗽，无发热，咳痰，无胸闷， 气喘，未予治疗，四天前咳嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状持续数分 钟，休息后好转，今为诊治来我院就诊，查肌钙蛋白： 0.373ng/ml,以“病毒性心 肌炎” 诊断收入我科。（4）辅助检查结果 （阳性）：血常规：wbc：12.6109/L，肌钙蛋白：0.373ng/ml， 心电图： S-T 段偏移。3、概述：病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的炎性过程，处心肌炎外，部分病 例可伴有心肌炎和心内膜炎。本病临床表现轻重不一，轻者预后良好，重者可发 生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。近年统计，小儿病毒
3、性心肌炎的发病率在 上升，但重症患儿仍然占少数。4、病因和发病机制： 很多病毒引起心肌炎。主要是肠道和呼吸道病毒，尤其是 柯萨奇病毒最常见，约占半数以上，其次为埃可病毒。其他病毒如腺病毒、脊髓 灰质炎病毒、 流感和副流感病毒、 单纯疱疹病毒、 腮腺炎病毒等均可引起心肌炎。 轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的病原体，也可引起心肌的损害。本病的发病机制尚 不完全清楚，一般认为与病毒及其病毒早期经血循环直接侵犯心肌细胞有关，另 外病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关。5、临床表现： 1、呼吸道感染：咳嗽； 2、心悸，乏力。6、相关检查 : 血常规、肝肾功、心肌酶、心电图、胸片7、治疗原则： 1 减轻心
4、脏负担，强调卧床休息； 2药物治疗：维生素 C、肾上腺 皮质激素。8、护理计划科室儿科姓名胡雨晗年龄8岁3月床号28床住院号165016入院日期2016-11-20入院诊断病毒性心肌炎护理诊断/ 问题预期效果护理措施（理论依据）效果评价20/11 活动无耐力患儿逐渐增加活动量1、告知患儿需卧床休息至症状消失。2、进行必要的解释和鼓励，解除心理紧 张和焦虑，使患儿能积极配合治疗和得05/12 患 儿活动量 逐渐增加到充分休息。3、不要过量限制活动，与患儿共同制定 每日活动计划，并监督患儿活动计划的 实施。4、下床活动前为患儿做好活动准备，为 其自理活动提供方便，如抬高床头，使 患儿便于起身下床；
5、把障碍物从走动区 移开，以提供病人安全的活动场所。5、活动期间密切观察生命体征的变化， 必要时给予氧气吸入。6、不断激发患儿活动的兴趣和信心。20/11 潜在并发 症：心律失 常、心力衰 竭、心源性 休克。患儿住院期 间不出现并 发症1、密切观察和记录患儿精神状态、 面色、 心率、心律、呼吸和血压及血氧饱和度， 发现异常及时报告医生并采取紧急护理 措施。2、出现胸闷、气促、心悸时应休息，必 要时给予氧气吸入，有心力衰竭的患儿 给予半卧位，尽量保持其安静，严格控 制液体速度，以免增加心脏负担。05/12 患 儿未发生 并发症。20/11 3焦虑患儿和家属 焦虑减轻并 树立康复的 信心1、倾听患儿
6、的倾诉，提供指导；并鼓励 家属对患儿进行安慰。2、各项护理操作细致、耐心，给病人安 全感；处理好病人之间的关系，增加休 息活动的协调性。25/11 患 儿和家属 焦虑减轻 并建立康 复的信心20/11 家属知识缺 乏缺乏有 关疾病知识家长能够掌 握和了解相 关知识和技 能向家属作疾病知识宣教及护理示范。 鼓励家属参与患儿护理。 3、了解患儿家属对患儿疾病及护理的掌 握程度。4、鼓励家属提问，根据病人的顾虑给予 解释或指导。28/11 家 属懂得疾 病及有关 护理知 识。9、健康教育对患儿及家属介绍治疗过程和预后，减少患儿和家属的焦虑和恐惧心理。强调休息对心肌炎的重要性，使其能自觉配合治疗。告知
7、预防呼吸道感染和消化道感染 的常识，疾病流行期间尽量避免去公共场所并告知其出院后定期到门诊复查。三、相关知识复习病毒性心肌炎的病因病理李榆兰 病毒性心肌炎病因及发 病机制 : 很多病毒感染可 引起心肌炎，主要是肠道 和呼吸道病毒，尤其是柯 萨奇病毒 B1-6 型最常见，约 占半数以上，其次为埃可病毒。其他病毒有腺病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副 流感病毒、单纯疱疹病毒、 腮腺炎病毒等。 轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的病原体， 也可引起心肌的损害。本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早 起经血液循环直接侵犯心肌细胞有关， 病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发 病有关。病理生理 : 病变分布
8、可为局灶性、散在性或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血 管周围单核细胞、 淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主， 少数为心肌变性， 包括肿胀、 断裂、溶解和坏死等变化。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润和心肌纤 维化形成的瘢痕组织。 心包可有浆液渗出， 个别发生粘连。 病变可波及传导系统， 甚至导致终身心律失常。病毒性心肌炎的临床表现 郑贤慧（ 1） 症状 急性心肌炎发病前大对多有呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状。其临床表现轻重不一，取决于年龄及感染的急性或慢性过程。预后大多良好，部分患者起病隐匿，轻型患儿一般无自觉症状，仅表现心电图异常。心肌受累明显时，可有心前区不适、胸闷、气短、头晕及乏力等症状
9、，但少数重症患者可发生 心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克、甚至猝死。部分患者呈慢性进程，逐 渐演变成扩张性心肌病。（ 2）体征 心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及部分有奔马律，可导致 心力衰竭及晕厥等。 反复心衰者，心脏明显扩大，两肺出现湿罗音及肝、 脾肿大， 呼吸急促和发绀。（3）危重病例可出现心源性休克，脉搏微弱及血压下降。 病毒性心肌炎的治疗原则 杨翠黎（一）明确心肌炎类型 根据心肌炎不同类型感染选用相应的抗感染治疗。（二）减轻心脏负担 应强调卧床休息，心脏情况好转后再逐渐开始活动。（三）药物治疗 目的是促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。1.维生素 C 大剂量维生素缓慢推注，对心
10、肌病变的好转有一定作用，应用10%-12.5%溶液每次 100-200mg/kg，急性期每日 1 次，疗程 1 个月。2.肾上腺皮质激素 目前有争论， 多数人同意用于心源性休克和发生完全性房 室传导阻滞时，对难控制的心力衰竭和其它治疗无效的患儿也可试用，但最好不 在发病 10d 内应用，以免使病毒感染扩散。3. 其它促进心肌病变恢复的药物 危重患儿可选用： 静脉点滴极化液； 静脉滴注能量合剂；肌内注射三磷酸腺苷或辅酶 A；肌内注射辅酶 Q10。（四）纠正心律失常，控制心力衰竭。病毒性心肌炎的护理要点 杜芬（一）、注意休息，减轻心脏负担 急性期要卧床休息至体温恢复后 3-4 周，基本恢复正常后可
11、以逐渐增加活动 量。（二）、严密观察病情，及时发现和处理并发症 密切观察和记录患儿精神状态、面 色、心率、心律、 呼吸和血压及氧饱和 度，做好抢救药品和器械的准备， 发现 异常及时报告医生并采取紧急护理措施。 出现胸闷、气促、心悸时应休息，必要时给予氧气吸入，有心力衰竭的患儿 给予半卧位，尽量保持其安静，严格控制液体速度，以免增加心脏负担，使用洋 地黄时要注意观察有无心率过慢，出现新的心律失常、恶心、呕吐等症状时要暂 停用药并及时与医生联系处理，避免洋地黄中毒。 应进高蛋白、高维生素，富于营养、易消化的饮食，宜少量多餐，避免过饱 或进食刺激性食物，水肿严重者要限制饮食量，心力衰竭者给予低盐饮食
12、。 保持患儿大小便通畅，防止便秘，要对患儿采取保护性隔离，要积极预防各 种感染，保持情绪稳定，避免情绪波动。病毒性心肌炎的健康教育 徐聪（1）嘱其注意休息，避免劳累，出院后需继续休息 3-6个月， 6 个月至 1 年内避 免剧烈运动或重体力劳动。（2）指导进食高蛋白，高维生素，易消化饮食，多食富含维生素 C 的蔬菜水果，以促进心肌代谢与修复，合理饮食，忌刺激性食物。（3）嘱其医嘱服药，不得擅自减量或停药。（4）注意防寒保暖，预防病毒性感冒。（5）适当锻炼身体，增强机体抵抗力。（ 6）保持平和的心态，及时释放压力。 、（7）保证大便通畅，防止便秘。（8）教会患者及家属测脉率，节律，发现异常或有胸
13、闷，心悸等不适及时就诊。（9）加强营养，合理休息，适当活动，定期随访。（10）严密观察病情变化，定期复查。胎儿出生前后血液循环的改变 蒋庆林2、小儿各年龄段呼吸、心率正常值及心脏的位置蒋庆林不同年龄儿童呼吸频率（次 / 分） 蒋庆林年龄呼吸频率年龄呼吸频率新生儿40444 7 岁221 个月 1 岁30814岁2013岁24不同年龄儿童心率（次 / 分）年龄心率年龄心率新生儿1201404 7 岁801001 个月 1 岁110130814岁709013岁100120不同年龄儿童心脏位置年龄心脏位置新生儿 2 岁心脏多呈横位。心尖搏动位于左侧第四肋间、锁骨中线外侧， 心尖部主要为右心室37岁心
14、尖搏动位于左侧第五肋间、锁骨中线处，左心室形成心尖部7岁以后心尖位置逐渐移到锁骨中线以内 0.51cm3、病毒性心肌炎常见的心电图改变蒋庆林呈持续性心动过速，多导联 ST段偏移和 T波低平、双向或倒置， QT 间期延 长，QRS 波群低电压。心律失常以期前收缩为多见，尚可见到部分性或完全性窦 房、房室或室内传导阻滞。4、心肌炎患儿出现哪些表现提示发生心源性休克或心衰？ 蒋庆林 心脏大小正常或扩大，第一心音低钝，出现奔马律，安静时心动过速，伴心 包炎者可听到心包摩擦音。严重时甚至血压下降，发展为充血性心力衰竭或心源 性休克。5、使用洋地黄类药物的注意事项有哪些？ （一）、预防洋地黄中毒： 洋地黄
15、用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低 镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感， 使用时应严密观察病人用药后反应。 与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在 给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。 必要时监测血清地高辛浓度。 严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏 60 次 / 分或节律不规则应暂 停服药并告诉医师； 用毛花苷丙或毒毛花苷 K 时务必稀释后缓慢 （1015min）静 注，并同时监测心率、心律及心电图变化。（二）、 观察洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常 见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、 房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、 倦怠、视
