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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 第十六单元 冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见而重要的类型。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以冠状动脉、脑动脉及主动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。本病常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是全身动脉粥样硬化中最易受累的动脉，同时也是引起心肌病变的最常见病因；另外冠状动脉痉挛也可以导致心肌缺血
2、缺氧或坏死，故二者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征的临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的50%以上。（1）危险因素【考点】冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素，包括 1年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人。 2性别：本病男性多见，男女比例约为2:1，女性患者常在绝经之后。 3血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白B增高,载脂蛋白A降低（两载
3、脂一增高、一降低，是危险的），脂蛋白a 增高，高密度脂蛋白（HDL）减低。 4血压：本病60%70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。 5吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。 6糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。 7体重：超标准体重的肥胖者（超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖）易患本病。 8职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。 9饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。 10遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本
4、病。 11性格：A型性格 其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原体感染等。【真题库】8下列哪一项不是我国冠心病主要的易患因素A高血压病 B.高脂血症 C.吸烟D.甲状腺功能低下 E.糖尿病答案：D65.真题不属于冠心病主要危险因素的是A吸烟 B高血压C酗酒D年龄E高胆固醇血症答案：C2005-3-022不属于冠心病主要危险因素的是A吸烟 B高血压C酗酒D年龄E高胆固醇血症（2）缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）【考点】缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。分型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死
5、、缺血性心肌病和猝死。近年提出急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。共同的病理基础是不稳定粥样斑块继发不同程度的病理性改变（板块内出血纤维帽破裂血管痉挛）1)原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起；没有可以作出其他诊断的依据。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。2)心绞痛： 劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：a 初发劳
6、累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内(2006-3-123)。b 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。c 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重(2006-3-124)。【真题库】7诊断典型劳力性心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续性左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛消失答案：E64.真题近3个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应诊断为A初发劳力性心绞痛B稳定型劳力性心绞痛C恶化型劳力性心绞痛D自发性心绞痛E变异性心绞痛答案：C(1
7、23124题共用备选答案)A劳累性心绞痛病程在1个月以内B劳累性心绞痛临床特点1个月以上无变化C同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长 D劳累性心绞痛病程在3个月以内E劳累性心绞痛临床特点3个月以上无变化 根据ISFCWHO对缺血性心脏病的分类2006-3-123初发劳累性心绞痛是答案：A2006-3-124恶化型劳累性心绞痛是答案：C解析：心绞痛的分型及定义自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自
8、发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。包括四种类型：1.卧位型心绞痛（angina decubitus）亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论
9、，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。1. 变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，与活动无关，但发作时心电图表现不同，且发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，常称为变异性心绞痛。而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能
10、受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。心绞痛发作时，、aVF ST段抬高，aVL ST段稍压低，V2V3V5V6 T波增高。心绞痛发作过后上述变化消失。首选药物为钙离子拮抗剂。2006-1-061变异性心绞痛患者首选药物是A. 胺碘酮BACEIC. 利多卡因D. 硝苯地平E普萘洛尔答案：D解析：心绞痛的治疗【真题库】5女性，58岁，近半年来自觉心前区阵发性疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20分钟或半小时，含服硝酸甘油后缓解，疼痛发作时，心电图胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，其诊断为 A.初发型心绞痛 B.卧位型心绞痛 C.稳定型心绞痛D.变异型心绞痛E.恶化型心绞痛答案：D
11、试题点评：变异型心绞痛的发病机制为冠脉痉挛，运动试验可阴性，心绞痛发作时心电图有关导联ST段抬高。3.中间综合征（intermediate syndrome亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。4.梗死后心绞痛（postinfartion angina）在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死
12、的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。2007-2-093、男性，59岁。15天前诊断为急性前壁心肌梗死，治疗后病情稳定，2天前活动时又出现胸痛症状，持续5分钟，含服硝酸甘油2分钟后缓解，不伴咳嗽。胸痛于深吸气时无加重，可平卧。最可能的诊断是A心力衰竭B胸膜炎C急性心包炎D梗死后心绞痛E急性肺动脉栓塞答案：梗死后又发生心绞痛-选梗死后心绞痛【真题库】4患者，男性，49岁，因劳累后胸痛3年收住入院。入院后根据其发作时的心电图诊为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是A.T波高大 B.左室肥厚劳损 C.窦性心动过速D.ST段下移，T波低平，双向，倒置E. ()ST段呈短暂的
13、抬高，形成单向曲线答案：D试题点评：心绞痛时多为心内膜下心肌缺血，表现为ST段改变。男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是 A硝酸酯类 B受体阻滞剂 C钙离子拮抗剂 D洋地黄类 E乙胺碘呋酮 答案：C 试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。 （5556题共用备选答案） A近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加 B心绞痛发作与体力活
14、动无关，可出现短暂ST段抬高 C心绞痛的发作与劳累有关，其性质在13个月内无改变 D既往无心绞痛或心肌梗死病史，近12个月内劳累时出现心绞痛 E劳累和休息时均可出现的心绞痛 55(2004-548)稳定型心绞痛 答案：C 56(2004-549)恶化型劳力性心绞痛 答案：A（3）心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗【考点】冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间35分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。发病机制：当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供需失去平衡，即心肌对血液需要量暂时性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率X收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，休息时可无症状。引起心肌氧供需失衡的因素有： a心脏负荷突然增加，如劳累、激
