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1、丫 一一 1新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名 出生年月 性别班级填表日期出生情况曾患病情况传染病接触情况进餐情况足月哮喘甲肝挑食顺产气管炎乙肝偏好何种食物难产肺炎结核病食量大胎吸癫痫腮腺炎食量小产钳高烧抽筋水痘食量适中破腹产习惯性脱臼痢疾完全独立进餐窒息传染病其它偶尔独立进餐出生体重其他疾病体质情况完全要人喂出生身长有无过敏史对何种食物过敏出生评分家庭成员及 带养情况家庭环境及 有无特殊情 况丫 一一 2饮食情况荤菜类喜欢不喜欢蔬菜类喜欢不喜欢豆制品喜欢不喜欢面食类喜欢不喜欢鸡青菜豆腐肉包子鸭芹菜白干菜包子鱼西红柿香干糖三角虾茄子豆腐果豆沙包鸡蛋黄瓜豆芽水饺牛肉十豆千张馄炖猪肉豆角素鸡花卷猪
2、肝韭菜油面筋油炸点心其它其它其它其它家长建 议及要 求备注您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举 13菜名：BJ晨间检查表日期班级姓名晨间异常情况（带药名称、剂量）持续日期处理最后诊断总病程（天）备注BJ全日观察记录 （保健室用）日 期班 级姓名晨间症状精神食欲体温呼吸 心率大便睡眠其他症状护理及治疗上午下午次数性质BJ3幼儿在园病情记录姓名:班级:患病时间:在班级患 病情况保健室观 察记录处理幼儿在园病情记录姓名：班级：患病时间：在班级患 病情况保健室观 察记录处理BJ 4身高、体重、视力测量登记表班级：序 号姓名出生年月日性 别年 月日序 号姓名出生年月日性 别年月日身高cm体重kg视力身高c
3、m体重kg视力左右右右11922032142252362472582692710281129123013311432153316341736BJ5身高、体重、视力评价统计表年月班受身高体重视力备注级检 人 数上中下均数以 上上中下均数以 上上中下均数以上人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%人 数%ST1食物用量记录表月 日至 月 日日 期就餐 人数食物名称（千克）大 米星期星期星期星 期 四星 期 五合 计ST2食物营养统计表日期：食物名称重量（千 克）蛋白 质（克）肪克 旨 (碳水 化合 物（克）热卡（卡）钙（mg）磷（mg）铁(mg)锌(
4、mg)视黄醇 当量（微 克）Vit B1(mg)B2(mg)尼克 酸（mg）Vit C(mg )平均每人所得营养素推荐摄入量占推荐量百分数ST3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）一月_ 一日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪 （克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性 食物谷类其他植物性 食物摄入量合理百分比月站总摄入量营养分析：热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）月一丄热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪 （克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性 食物谷类其他植物性 食物月摄入量合理百分比站总摄入量营养分析：ST4幼儿园伙食（月）结算表月本 月 收 入项目班级班级人数实际伙食费项目食品用量（月）用量金额本 月 结 存项目金额小一班米面上月累计结 余小二班荤菜小托班蔬菜本月结余中一班豆制品本月累计结 余中二班鸡蛋大班水果盈%乳制品亏 %合计油、燃料等外购点心教 工 伙
