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1、word质量考核标准考核方法和质量指标一、质量管理相关目标与相关评价指标一质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本规X与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量与需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。5.规X门诊医疗
2、文书，有书写质量监控措施。6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。二相关评价指标任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。90。95。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。三门诊质量考核标准质量考核内容与标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。一处布局不合理扣2分；2.是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣2分；违反首诊负责制一次扣30分；4.是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣10分；5.
3、是否依据工作量与需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣2分；6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣10分；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%。每低于一1%扣5分；9.是否违反门诊会诊或收入院制度。违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分；10.是否按规X门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规X扣2分；11.是否有书写质量监控措施。无质量控制措施扣5分；12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。无突发事件预警机制和处理预案扣5分；13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者
4、不同就医需要，方便患者就医。门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分；14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊。是否按规定进展报告无制度扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例扣20分，不明原因肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例报告不与时或卡片填写不规X每例扣5分。相关评价指标任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。达不到要求扣2分；90。每下降1%扣5分；95。每下降1%扣5分；4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。超过等候时间扣2分；其他评价指标医疗服务安全1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣10分；2.
5、与时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未与时报告和处理扣20分；3.认真完成政府指令性与卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性与卫生支农任务扣20分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任与科室质量管理小组的职责与经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有
6、关的规章制度执行情况，发现问题，与时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进展分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承当50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进展检查和指导； 2.对医院感染与其相关危险因素进展监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作
7、提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进展报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进展处理； 8.对医务人员进展预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进展审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。科室所发生的院感扣分，院感小组成员承当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%二、核心制度与其他重要制度质量考核内
8、容与标准评分方法核心制度一首诊负责制推诿病人扣30分；危重病人未派专人护送扣30分；执行不到位，每次扣30分；未书写门诊病历扣10分；二三级医师查房制度未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；查房不规X扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任外出时为科副主任或副主任医师以上的医师查房记录无科主任外出时为科副主任或副主任医师以上的医师查房记录扣10分三疑难病例讨论制度未进展疑难病例讨论扣20分未与时进展疑难病例讨论扣10分疑难病例讨论内容不规X每项扣5分讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分四会诊制度发现私自外出会诊扣50分未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5
9、分院内会诊未按规定时限到位扣5分记录内容不规X扣3分邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分五危重患者抢救制度抢救不规X扣10分，造成后果另行处理危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分病危通知书未上交临管部每例扣3分病危通知书内容不规X扣2分，一次未书写扣10分六手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分七术前讨论制度术前未进展讨论扣20分内容不规X扣5分八死亡病例讨论制度未讨论扣20分每延迟1天扣5分内容不规X每处扣3分九分级护理制度未按要求分级扣5分分级与病情不符扣3分十查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。十一病历书写根本规X与管理制度90
10、%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。2.是否与时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不与时扣10分，记录不规X每处扣3分病程记录未与时书写与整改，每次扣5分；出院小结与病程记录内容每处不规X扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。6.是否与时完成常规检查和必做检查的拒检应有患方签字未与时完成常规检查和必做检查的拒检应有患方签字，每次扣5分。7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率95。每发现一份不合格扣5分。8.各种检查申请单合格率100%。每发现一份不合格扣3分。9.出院病历与时归档率1
11、00%。每推迟一天扣10分每周二前归档，上周五出院以前病历。病历复印程序含客观病历知晓知识考核：不知晓每人扣2分。11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者近亲属意见与签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者近亲属意见与签名，发现一次扣10分。十二交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分十三临床用血审核制度-见临床用血项其他重要制度一随诊制度执行不到位扣10分；有虚假行为扣20分。二知情同意制度1.实施手术、麻醉、输血与血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血与血制品、有创操
12、作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣10分2.实行CT、MRI、介入与内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以与自费或高价药最小包装100元，是否履行告知手续未履行告知手续每次扣3分知情同意手续不规X、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容与标准评分方法贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原如此、麻醉药品临床应用指导原如此和精神药品临床应用指导原如此等有关法律、法规和规X。每年至少进展2次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规X，每次扣20分；每少于一次培训扣10分。健全临床用药的监视、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不
13、良反响与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣5分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣5分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物与生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，与时进展超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进展与时整改扣10分；按照安全、有效、经济的原如此选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况
14、发生，合理用药合格率95%着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进展评价；药品收入比例不超过本院总收入的45%；1.抽查的100X处方和20份住院病历运行病历10份，归档病历10份，低于1%扣5分；2.无分析评估报告扣5分；3.药占比每超1%扣5分；执行抗菌药物临床应用指导原如此与某某省抗菌药物分线使用与分级管理方法试行，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进展评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例25% ；1.抽查10份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分；住院病人使用抗菌药物须规X进展病原微生物检测与药敏试验；未进展病原微生物检测与药敏试验每例扣5分；病原微生物检测与药敏试验送检率60%； 送检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师乙等医院3名以上，建立临床药
