社区中心医院感染管理制度

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1、关于成立医院感染管理领导小组的通知紫卫发【2016】号各科室:为了加强本中心医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全， 根据传染病防治法、医院感染管理办法和消毒管理条例等法律法规 的规定，结合我中心的具体情况，经中心领导班子研究决定成立“医院感染管 理领导小组”。成员如下：组长：*副组长：*成员：* * * * * * *医院感染管理小组职责：1、负责本中心医院感染管理的各项工作，根据本中心医院感染的特点，制 定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本中心医 院感染发病率：发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会， 并积极协助调查。

2、3、监督检查本中心抗感染药物使用情况。4、组织本中心预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本中心人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。医院感染管理领导小组下设办公室，由*同志负责医院感染管理日常具体 工作。二0六年一月二十日医院感染管理制度一、医院感染管理制度1. 医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿 工作服进食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。2. 严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理工作前后要 洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿 式扫床，一床一扫一换，床旁桌做至U桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应 分开，用后

3、应浸泡消毒处理。3 .常规器械消毒灭菌合格率为100%,无菌持物钳使用符合要求，干燥 保存4h更换一次，有污染随时更换；湿式保存用2%戊二醛作为保存液，每 周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消 毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。4. 无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7 天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为6个月。无菌物品与非无菌物品分 开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。5. 碘酊、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更 换2次（清洗后灭菌）。一次性使用的消毒液应标明开启日期，

4、在有效期内使用。 安尔碘开瓶后有效期为一周。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开， 必须注明开启时间，使用有效时间不得超过24小时。6 .无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过4h后不得使用，抽吸 出的无菌药液超过2h后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过24h后不得 使用。胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过24h后不得使用， 皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。7、无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物 品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清 洁保养一次。8、治疗室、换药室区分清洁区和污染

5、区。治疗室应每日空气消毒1次， 换药室、手术室等重点科室每日空气消毒2次，每月空气细菌监测和物品监测 一次，并记录在册。9、病室应每天通风换气，每次不少于30分钟。病床、床头柜及椅子每日 用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干 净，遇有污染时及时清洁。禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空 气消毒。不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保 存10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测， 照射强度监测要求（见3.2.4紫外线灯管的监测），新灯管照射强度不合格者 应退回仓库作退货处理。每周用95%酒精纱布或棉球擦拭紫外线

6、灯管一次，以 保持紫外线灯管表面清洁。11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。消毒池应加盖，消毒液应 保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。传染病人用后的便器单独消毒处理。12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求 做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消 毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。、15、对麻醉机的螺旋管、呼吸机导管、吸痰管、雾化器等均应进行严格消

7、 毒或灭菌处理，清洁干燥保存，有条件时由消毒供应中心回收集中清洗消毒处 理。16、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后 包装保存备查。17、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离， 按传染病报告程序上报。18、医疗废物的处理按社区卫生服务中心医疗废物管理制度的要求处 理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。特殊感染 病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。二、医院感染继续教育制度1、中心每年对新上岗人员进行医院感染知识岗前教育，主要内容是要求 掌握医院感染有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并

8、增强自我防 护意识。时间不少于3学时，经考试合格后方可上岗。2、临床医院感染管理小组应定期组织有关医院感染知识的学习，根据本 科病人特点，分析本科发生医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降 低医院感染率。3、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。医院感染管理科定期 组织业务学习，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态，专职人员参 加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于1 5学时。4 .医院感染管理科定期对医院感染管理兼职监控员（医生和护士）进行业务 培训、讲座与交流。5. 医务人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学 术交流活动不少于6

9、学时，每年进行一次检查考核，考核内容根据实际工作需 要决定。6. 中心医院感染管理委员会每年对工勤人员进行预防、控制医院感染知 识的常规培训，时间不少于3学时。7 .积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内夕卜之间的学术交 流。积极鼓励和支持撰写医院感染论文和科研活动。三、控制医院感染各项卫生学标准1. 普通手术室、产房、新生儿室、供应消毒中心无菌间、烧伤病房、重 症监护室，空气中细菌总数不得超过200个/m3,物体表面、医务人员的手 细菌总数不得超过5 个/cm2o2. 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、 急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不

10、得超过5 00个/ m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2,医务人员的手细菌总数不得超 过 1 0个 /cm2。3. 儿科病房的空气、物体表面和医务人员的手，不得检出沙门氏菌和其它 致病性微生物。4. 凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不 得检出病原生物。四、医院感染监测制度1. 医院感染病例监测制度(1) 每月由中心院感小组对住院病人进行前瞻性监测，并在每季度对出院 病例进行回顾性抽查，每年进行一次现患率调查，以掌握本中心的医院感染发 病率、多发部位、多发科室、高危因素和病原体特点等，为医院感染控制提供 科学依据。(2) 开展医院感染发病率调查、漏报率、I类切

11、口感染率、高危因素和抗 菌药物使用率等方面的监测。(3) 由院感管理小组每月对监测资料进行汇总、分析，每季度写出总结汇 报材料向医院感染委员会书面汇报和向全中心医务人员反馈，监测资料妥善保 存。(4) 每年开展一项目标性监测，并定期对目标监测进行分析、总结。2. 消毒、灭菌效果监测制度中心必须对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到100%,不合 格物品不得进入临床使用部门。(1) 使用中消毒剂、灭菌剂的监测每日监测含氯消毒剂、过氧乙酸的浓度，每周监测一次戊二醛的浓度，每 月监测灭菌剂一次，要求不得检出任何微生物。每季度监测消毒剂一次，要求 细菌含量必须1 00cfu / ml,不得检出致

12、病性微生物。(2) 灭菌器的监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；灭菌炉每炉进行工艺 监测，详细记录锅号、压力、温度、灭菌时间、灭菌物品、灭菌效果、操作人 签名等；每月对灭菌器进行一次生物学监测，新灭菌器使用前必须先进行生物 监测，连续3次合格后才能使用，对新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊 灭菌工艺等应进行生物监测合格后方可采用。(3) 对消毒、灭菌物品的监测对每包消毒、灭菌物品进行包外、包中心的化学监测，同时院感科每月定 期对全院消毒、灭菌后的物品进行抽样监测。要求进入人体无菌组织、器官或 接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌；无菌器械必须保持无菌。接触粘膜 的医疗用品总菌落

13、数应20cfu / g或20cfu / 1 00cm2,不得检出致病性微 生物。接触皮肤的医疗用品总菌落数应200cfu / g或200cfu / 1 00cm2, 不得检出致病微生物。(4) 紫外线灯管的监测使用科室每日记录紫外线灯管的使用时间、累计照射时间并签名；按要求 对紫外线灯管进行照射强度监测并记录(强度90uW/cm2时每半年监测一 次，强度70uW / cm2时每季度监测一次；当使用时间累计到1000 h时应进 行强度监测，如果强度70uW / cm2时应更换灯管，如果强度70uW / cm2 时可继续使用，但必须每月监测强度一次；对新灯管应进行强度监测，强度 90uW/cm 2

14、时方可使用)。3. 环境卫生学监测临床医院感染管理小组兼职护士每月1-7日内完成本科室的空气培养；院 感管理小组每月抽查重点科室的消毒灭菌物品及物体表面。当有医院感染流 行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。4. 监测结果异常的处理一旦出现监测结果异常，检验科应及时通知科室及院感管理小组，院感管 理小组协助科室及时调查原因并提出整改措施，空气、物体表面和医务人员手 超标者可根据实际情况必要时进行复检，无菌物品一旦出现检测结果不合格， 立即回收同批次物品，及时调查原因并整改，处理后重新检测直至合格为止。五、医院感染病例报告与控制制度1、出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室

15、医院感染监控小 组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理委员会。2、科室一旦出现或怀疑医院感染流行趋势（同一科室短期内出现同类感染 病例23例）时，应24小时内通知院感管理小组；院感管理小组发现或收到科 室的报告后应立即到临床进行调查核实，科室监控小组负责人应及时组织主管 医师和护士协助查找感染原因，并采取有效控制措施。3、当确定为医院感染流行或暴发时，院感管理小组及时报告中心主任， 并通报相关部门。经中心调查证实出现医院感染流行时，中心应于24小时内 报告当地卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。六、医院消毒灭菌制度1. 医疗器械的清洗：非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除 血污，再由供应室回收集中清洗。2. 医疗器械的消毒与灭菌：根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭 菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。手术器械 等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、 人工移植物品等可选用环氧乙烷等低温灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；软 式内窥镜选用2%戊二醛浸泡消或灭菌，也可选用有效的医用灭菌器进行灭菌 处理。3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消 毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。