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1、附件5广东省社会福利服务中心老年人能力评估报告Ability assessment for older adults2016- 0 9- 01 实施一老年人能力评估基本信息表1、评估基本信息表1讦估编R2评估基准日期 加田口田3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口2、被评估者的基本信息表1姓名2性别1男 2女3出生日期旧4身份证号5社保卡号6民族1汉族 2少数民族 7文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口8宗教信仰0无1有 9婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况口1独居
2、2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住10居住情况6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗11医疗费用支付方4贫困救助 5商业医疗彳险6全公费 7全自费 8其他式 12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴 口1313.1痴呆0无 1轻度 2中度 3重度口疾 13.20无 1精神分裂症2双相情感P碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍病精神疾病5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍口诊 13.3断慢性疾病14 跌倒0无1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上口近走失0无1发生过1
3、次 2发生过2次 3发生过3次及以上口30 噎食0无1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上口天自杀0无1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上口内其他息外事件3、信息提供者及联系人信息表1信息提供者的姓名2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他 3联系人姓名4联系人电话二老年人能力评估表1、日常生活活动能力评估表1.1进食:指用餐具将食物由 容器送到口中、咀 嚼、吞咽等过程10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 、，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 、，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管1.2洗澡5 、，准
4、备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 、，在洗澡过程中需他人帮助1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5 、，可自己独立完成0 、，需他人帮助1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带10分，可独立完成5 、，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、 系扣碌带、拉拉链）0 、，需极大帮助或完全依赖他人1.5大便控制10分，可控制大便5 、，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0 、，完全失控1.6小便控制10分,可控制小便5 、，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0 、，完全失控，或留置导尿管1.7如厕：包括去厕所、解开衣 裤、擦净、整理衣裤、 冲水10分
5、，可独立完成5分,需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分,需极大帮助或完全依赖他人1.8床椅转移15 h可独立完成10 h需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分,需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分,完全依赖他人1.9平地行走15女卜，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在 一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在 较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分,完全依赖他人1.10上下楼梯10 卜，可独立上下楼梯（连续上下10
6、-15个台阶）5分,需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分,需极大帮助或完全依赖他人日常生活 活动总分上述10个项目得分之和日常生活活动分级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分 61-99分2中度受损：总分 41-60分3重度受损：总分W 40分2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：、 （不必按顺序）评分0 、，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1 、，画钟错误（
7、画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2 、，已确诊为认知障碍，如老年痴呆2.2攻击行为。分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语后威胁、尖叫）1 、，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 、，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为2.3抑郁症状0 、，无1 、，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 、，有自杀念头或自杀行为精神状态总分上述3个项目得分之和精神状态分级0能力完好：总分为 0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分3.1意识水平0 、，未怵清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表
8、现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可后短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估0 、，能看清书报上的标准字体1 、，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 、，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 、，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，
9、只能看到光、颜色和形状4 、，没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.3听力：若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估0 、，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 、，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2 、，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 、，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 、，完全听不见3.4沟通交流：包括非语言沟通0 、，无困难，能与他人正常沟通和交流1 、，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 、，表达需要或理解有国难，需频繁重复或简化口头表达3 、，不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通上述4个项目总分之和总分感知觉
10、与沟通评级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡，视力或听力评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下。3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷4.1生活能力。分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣） 或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分,个人基本生活事务能自理（
11、如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助4.2工作能力0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨火4.3时间/空间定向0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知 道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，
12、可知上半年或下半年；只能单独在家附近行 动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或卜午；只能在左邻右舍间串门， 对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出4.4人物定向。分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨 陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人4.5社会交往能力。分，参与社会，在社会环境有一
13、定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分上述5个项目得分之和社会参与分级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分 14-20分（三）老年人能力评估报告一级指标分级1日常生活活动：口级2精神状态：口级3感知觉与沟通：口级4社会参与：口级老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能口等级艾更条款1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4若初步等级确定为“ 3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提图。口老年人能力最终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能口护理建议1 .轻度失能或能力完好：自理或轻度依赖需一般照顾护理口2 .中度失能：半自理需介助护理口3 .重度失能：不能自理需介护护理或专护护理口评估
