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1、三、脾的病机。（一）脾的病机特点，也就是说一般的规律。也就是说，脾 的病理变化当中突出的特点表现为：一消化功能减退；二气 血生成不足；三水液代谢失调。在脾的阴阳气血失调当中， 其病理变化以脾的阳气功能失调为多见。（二）脾的病理变化（1）脾气虚。脾气不足，脾气血功能失调最常见最常见的， 也就是最基本的病理变化。脾气不足又称脾气虚。脾气虚是 指脾气不足，功能减退，运化失常的病理变化。脾气虚，我 们习惯上又称脾气虚弱。脾气虚的主要病机特点是：消化吸 收功能减退；升清降浊失司；水谷精微化生减少；脏腑组织 失于濡养；有气虚的一般改变。脾运化水谷，为气血生化之 源，为后天之本。脾气虚表现为消化吸收功能减退
2、，也是最 常见的。它临床表现的特点也就是说病理现象表现的特征， 纳食不化。就是消化不好叫纳食不化。纳食不化就必然出现 腹胀，甚则出现便溏，影响了消化吸收功能。由于脾健运不 足，导致气血生化之源匮乏，简称化源不足。最终导致气血 的生成减少。影响了气，也影响了血，最终导致全身气血不 足。注意这里面说脾气虚最终病机演变的结果是全身气血不 足，不是指脾气虚本身，这是讲的病理机制、病理变化。脾 气虚，它首先表现为消化吸收功能低下，进一步演变为化源 不足，导致气血双亏而致全身气血亏虚。除此之外，脾气虚， 脾气不足，气虚不能固摄血液叫气不摄血，结果导致脾不统 血。它表现出的临床病理现象，以出血为主。如果脾气
3、虚影 响脾的升清功能，升清降浊失司，脾的性质是脾主升清，升 清不足会导致一个结果，脾气下陷又叫做中气下陷。脾气虚， 升举无力，甚者反而下陷。导致的病机结果，中气下陷。在 临床的病理现象上，用内脏下垂来概括它。它是脾气虚，升 举无力，甚或下陷，导致的结果，用病机学术语叫做中气下 陷。那么这种结果表现为病理现象，它的表现叫内脏下垂。 脾不统血是气不摄血导致的结果，那么气不摄血我们前面讲 气血失调的时候，这也是一个病机学术语。脾气不能统摄血 液，用气不摄血来表述它。（2）脾阳虚。脾阳虚又叫脾阳不振，中阳不振，脾阳虚损， 现在的规范的称呼就是脾阳虚、脾阳不振。脾阳虚多是在脾 气虚的基础上发展而来。它的
4、病机特点是脾虚兼寒，运化功 能低下，伴有一般阳虚的改变。它具体的病理变化的机制， 脾阳虚损，导致最常见的结果叫脾失健运，影响了脾的运 化功能。其运化功能表现为失运、运迟，就是纳呆食减。运化迟滞 就运化功能减慢，用失运，运迟，即能进食，但是运化功能 减慢。表现为泻和利，注意脾阳虚和脾气虚在消化吸收功能 的改变有相同的地方，还有不同的地方，临床表现不仅是有 寒无寒，表现为运化功能而言，又有差异。它有阳虚的一 般表现，寒从中生，会有形寒肢冷，脾的自己的症状，就是 脾病变的部位症状也就定位症状，它有脘腹疼痛。寒则凝滞， 气机不通，所以会出现脘腹疼痛，特别是腹痛。它会导致 水液代谢功能失调，脾阳虚是阳不
5、能够化气、运水，导致水 湿不运，而形成痰饮水肿。这是脾阳不振叫脾阳虚，最一般 的病理改变。大家看脾气和脾阳虚，同样都会有脾失健运的 改变。用这个术语来表达失运、运迟。他能进食，而是运化 功能减退。在学证候学它一定是以腹胀为突出特征。它和脾 气虚相比较，腹胀要比脾气虚为甚。用这个病理现象，用这 个术语来表达它。（3）脾运化水液的功能失调，表现为水湿停聚，痰饮，形 成痰饮和水肿。水湿不运，脾运化水液的功能失调，表现非 常突出。而脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调。脾气虚 主要是消化吸收功能改变。脾运化水谷功能异常突出。而脾 阳虚在脾气虚消化吸收功能，脾运化功能，运化水谷功能进 一步加剧的同时，又累
6、及了脾运化水液功能失调。这就是脾 阳虚和脾气虚两者在机制上有同又有不同。所以脾阳虚在临 床上多见就是泻和利。脾气虚一般来说，大便溏。脾气虚和 脾阳虚它们的共同的病机特点是脾虚失运，消化功能减退。 不同的脾气虚重在以气虚为主，主要的病理改变是气血生成 不足，中气下陷，脾不统血；而脾阳虚以虚寒为主，突出表 现水液代谢失调。（4）脾不统血。大家注意，我们习惯上都说脾气虚，气不 摄血，称之为脾不统血。脾阳虚，阳气不足固摄血液功能失 常同样可以导致出血，把这个也叫做脾不统血。它的机制除 了脾气虚，气不摄血之外，还有个阳气不足，就是脾的阳气 不足，气不摄血，终致脾不摄血，也表现为出血的症候。脾 不统血，可
7、以脾气虚，寒象不明显，进一步发展也可以导致 脾阳虚，出现脾有寒象。脾的气虚和阳虚都可以导致脾不统 血。脾阳不足而引起的脾不统血，是唐容川的一大贡献，同 学们将来看“血证论”。我们习惯上只讲脾气虚不能统摄血 液，用归脾汤，举个例子，归脾汤本身不仅仅治脾气虚不能 统摄血液，也可以治脾阳虚不能统摄血液。这个概念是后世 唐容川，咱们中医历代文献只强调脾气虚，气不摄血，很少 提及阳气不足引起的气不摄血而脾不统血。（5）脾虚湿困。内湿的形成与五脏都相关，其中脾非常重 要，脾虚生湿。内湿一般责之于脾，叫脾虚生湿。病机的术 语叫做脾虚湿困，湿就是脾虚生湿。它的机制是：气虚为本， 湿困为标。脾气虚、脾阳虚，都是
8、典型的虚；而脾虚湿困是 个虚实夹杂，本为气虚，标为湿困，湿困是一个邪气实。既 有脾气虚，又有邪气实，邪气实是指湿邪。我脾虚湿困会导 致病理结果：1.它必然也要引起脾运化功能失调，健运失职。 健运失职它也会出现消化吸收障碍；2.它会导致脾胃的升降 失常，湿困中焦，脾胃的升降失常，会出现恶心呕吐。湿邪 困于脾，即：一会影响脾不升清，脾不升清可以出现健运失 职，那么脾不升清也必然引起胃失和降，所以常常脾胃的功 能异常同时出现。湿邪阻于胃、脾，那么使脾不升清，健运 功能失调，会出现消化吸收障碍。它影响了胃，会出现恶心 呕吐，恶心呕吐，胃气上逆的症候。最重要的一个特征就是 湿邪困于中焦，湿邪困阻中焦，导
9、致全身气机运行阻滞。突 出特点湿性沉重，表现为沉重性特点。那么阳气不升，因此 它出现困倦身重，其中胸闷这两个字是最重要的。湿邪困于 中焦，影响了气机升降的畅行无阻，主要的累及胸闷，阳气 运行的地方。我们反复讲肺和肝的关系，说左右者，阴阳之 道路也，也叫气机升降。将来同学们学习“痰饮”的时候讲， 左右者，气机升降之道路也，而脾胃，脾升胃降，为气机升 降的枢纽。那么脾不升胃不降，湿困于中焦使脾的调节气机 升降的功能失调，影响了肝和肺左右气机升降的道路，导致 的结果：闷，胸闷。闷是气机阻滞。为什么胸不说腹呢？这 是根据脾和肝肺的关系来理解的。所以学习证候学的时候， 湿邪侵袭机体第一个症状就要记得是胸
10、闷。胸中阳气不振， 气机不畅，为什么呢？牵涉到脾、肝和肺的关系。湿邪困阻 中焦突出的特点：闷，影响气机升降；再一个沉，表现为身 重困倦。脾主肌肉四肢。着重讲身体重着，沉重。这是脾虚 湿困的最基本的病理变化，是一个本虚标实。脾虚不能运化 水湿，不能运化水湿导致的结果，水湿不能及时排除，那么 水湿停留于体内，还没有表现出痰饮水肿，在这种情况下叫 做湿困，脾虚湿困。（6）脾阴虚。脾阴不足，也叫脾阴虚。脾阴虚是指脾的阴 液亏虚，散精功能不足的病理变化。它的病机特点：一阴液 亏虚；二运化失常；三、精微无源；除此之外，脾阴虚病机 上还有一个特征，常常兼有胃阴虚，最终导致脾胃阴虚。关 于脾阴虚这个概念，过去
11、书上自从李东垣强调脾阳虚，重在 用升阳药物、辛温药物来调理脾胃功能失调。而自叶天士以 后强调了脾胃阴虚，填补了李东垣的不足，使中医学对脾胃 的阴阳失调有了一个比较完整的概念。脾阴虚明确提出来， 对它全面的进行阐述，在中医理论的发展过程当中是从现代 开始的，明确提出这个概念。早期曾经把脾阴虚和胃阴虚混 同一起来讲述，那么现在已经开始把脾阴虚和胃阴虚逐渐把 它分离开来，形成独立的概念，有自己的内涵和外延。脾阴 虚是指脾阴液亏损，运化失常一种病理变化。1.表现为阴液 亏损，它从什么表现出来的呢？脾的阴液亏损表现为病理现 象，叫饥不欲食，口舌干燥，口干而燥。至于是舌红少苔， 是阴虚的一般特征。作为定位
12、在脾的阴液不足，它表现为食 欲的改变，叫饥不欲食，口干舌燥，表现为阴液亏损的特征。 2.精微物质的化源不足，脾阴虚突出表现为形体消瘦。3.它 常常兼有胃阴虚，最终导致的结果叫脾胃阴虚。脾阴虚的病理演变的结果，常常表现为脾胃阴虚，就是累及 导致胃阴虚。胃阴虚也常常累及于脾，最终的结果导致脾胃 阴虚。为什么现在强调讲脾阴虚，把概念和胃阴虚分开来 讲？我们在讲脾胃的关系已经提到了两者的生理特性不同， 不仅病理机制不同，将来影响的病证表现不同，更重要是将 来在治疗上处方遣药，选择的性和味有区别的。脾阴虚的治 疗，内经在“至真要大论”里面，“七病大论”里明显提 出用肝胆来治疗。而胃阴虚补胃阴用甘寒、酸寒
13、、咸寒来治 疗。特别是甘寒生津的药物来治疗。都有甘，一个是偏于寒， 而这个偏于淡。所谓淡，就是寒性和热性都表现不突出，这 就是为什么把脾阴虚从脾胃阴虚分离开来，也要和胃阴虚分 离开来的道理。张寿甫，衷中参西录推崇山药，山药是 治脾阴虚最典型的药物。那么看叶天士的临证指南讲胃 阴虚，之所以用三药，他是从胃阴虚可以影响脾阴虚来治疗。 他用沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米，再进一步出现酸寒、 咸寒，重在甘寒生津的药物，将来同学们学习中药的时候注 意去学习。那么最基本的一条记住，滋补脾阴用甘味药，淡 味药。有精力的同学将来可以看慎柔五书制定了许多滋 补脾阴的方剂，应该去读那个方剂，看看怎样来理解内经 给留
14、下治以甘淡。小结脾的派生病理变化：变化：1、脾气虚演变为化源不足， 导致气血双亏而致全身气血亏虚。2、脾气虚影响脾的升清 降浊失司，会导致脾气下陷又叫做中气下陷。3、脾气不能 统摄血液，脾不统血。派生：1、脾阳虚多是在脾气虚的基 础上发展而来。2、脾虚不能运化水湿，表现出痰饮水肿， 叫脾虚湿困。3、脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调。（三）脾病与其他脏腑的关系。1、脾病阴阳气血失调，累 及到心以后，心脾两虚。脾病影响到肺，这是从脾来的，那 么最终也是脾肺两虚。脾病和其他脏腑的关系，心和肺前面 我们已提到了。2、重点是脾和肝。脾影响到肝，出现两种病理结果：一叫 木旺乘土。这个病机学术语它包含两个
15、含义：1.可以是肝脾 不调，就是说木旺乘脾，表现为脾；2.木旺也可以乘胃，用 脏腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表现为肝脾不调； 二表现为肝胃不和。两种结果。其中有任何一个从病机学上 解释都叫木旺乘土。如果确切地表达，木旺乘土，包括的内 涵肝脾不调或肝胃不和。中间用个“或”字，那就意味着， 从逻辑上两者取其一、就是木旺乘土。肝脾不调和肝胃不和， 它们共同特点都有肝失疏泄，肝气旺，肝失疏泄的改变。那 么肝脾不调主要的影响脾不能运化水谷精微的功能。它突出 的特点在病理现象上表现为：腹胀、便溏、腹痛。将来同学 们学习“泄泻”的时候，学习方剂有个痛泻要方，解释它的 机制就是肝脾不调，就是痛泻痛这么
16、一个规律。那 么肝胃不和，主要倾向导致胃气上逆，出现嗳气、恶逆、呕 吐。同样是木旺乘土这样的病机术语，它导致的结果：一肝 脾不调，二肝胃不和。肝脾不调和肝胃不和两者有共同的病 理基础，都是肝失疏泄。不同的，一个是脾失健运，一个是 胃气上逆，两个不同的病机术语有不同的病理改变。肝具有 疏泄和运化的作用，疏泄胆汁，人没有了胆汁则消化就会减 弱。土壅就是湿邪困脾，使脾的气机壅滞，在这种情况下， 正常的情况下木克土。现在用五行的话说土反而克木，实际 是先有脾胃寒湿和湿热，换句话说先有湿困于脾，脾虚湿困， 而后影响及肝，导致肝失疏泄。因为脾和胃的关系，所以常 常脾胃并称。脾胃的湿影响了肝，使肝失疏泄。既有肝的症 状，也有脾的症状。讲这个机制，将来同学们在学习黄疸的 时候，讲内科学黄疸，黄疸的共同病理机制是湿。阳黄 是湿热，阴黄是寒湿。黄疸不仅仅是表现为肝胆失于疏泄， 然后肝失疏泄必然导致脾胃的功能失调。所以将来学习黄疸 的时候，它的症状，那个临床表现我们把它梳理出来，无非 是肝失疏泄的临床表现，再就是脾胃的
