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1、肝小静脉闭塞症_Gan Xiao Jing Mai Bi SaiZheng一概述肝小静脉闭塞症（HVOD）,又称窦状隙梗阻综合征，为肝循环 的非血栓性梗阻，伴有小叶中心性窦状隙纤维化及常见肝小静脉的纤 维化狭窄或者闭塞。临床出现肝脏肿大、疼痛、腹水等，半数以上患 者可以康复， 20%的患者死于肝衰竭，少数患者发展为肝硬化门脉高 压。二病因食入含有吡咯生物碱的植物、草药或者茶制品是最常见的 发病原因。其他因素可能有：砷剂、汞等有毒物质；干细胞移 植患者术前大剂量化、放疗；雌激素等。三临床表现主要表现包 括肝脏体积增大，体内液体潴留导致体重增加和高胆红素血症。发病 前多数患者可有胃肠道、呼吸道和全
2、身症状，急性期起病急骤，上腹 剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水可伴有食欲减退、恶心、呕 吐等症状，黄疸，下肢水肿较少见，往往有肝功能异常。亚急性期的 特点是持久性的肝脏肿大、反复出现腹水，慢性期以门脉高压为主要 表现，与其他类型的肝硬化相同。四检查CT及MRI作为一种重要的 临床检测手段均具有发现微小病变的特点，而强化检查及图像的后处 理技术更有助于疾病的早期诊断。在肝小静脉闭塞病中，该特点亦得 到充分发挥。螺旋CT及核磁共振成像均表现出不同程度的肝脏体积 增大及大量腹水等，另外由于密度不均所呈现出图像信号不均现象明 显；在磁共振 T2WI 上出现片状高信号，在图像上呈现出“云絮”状阴 影
3、。螺旋CT及核磁共振成像的动态增强扫描结果中可见动脉其及静 脉期所表现出的强化程度不均一，呈现出“花斑”状改变；而延迟期时 强化现象表现更为明显。五诊断HVOD的诊断困难，临床上遇到有上 述典型表现的患者应仔细地寻找有关的病因或诱因，因本病肝组织病 理有特征性表现，故HVOD的诊断主要依赖于肝组织活检。B超检查 和其他影像学检查可以发现肝脏增大、腹水，排除胆管扩张和肝脏肝 脏占位性改变，早期可能观察到肝静脉血流减少，晚期可见门静脉血 流减慢或者血流方向改变，但据此不能做出此病的诊断。其他有助于 获得诊断的技术是经静脉肝脏活检，既可以获取肝脏组织，又可以测 定肝静脉的压力梯度，肝静脉压力梯度超过
4、 10mmHg 被认为具有特 异性诊断价值。六鉴别诊断最易与 HOVD 混淆的是布 加氏综合征(BCS)，以下几点有助于鉴别：HOVD与服用草药灌木茶和草茶 等含野百合碱的植物、接受放疗、化疗或免疫抑制药有关，而 BCS 没有相应的病史。BCS的急性期虽也可有腹胀、肝区疼痛等症状， 但很少有发热、呕吐和腹泻等伴随症状。急性期半数以上伴有下腔静 脉高压综合征，如胸腹壁静脉怒张、下肢水肿、会阴部及下肢浅静脉 曲张、足踝部溃疡形成等，而HOVD则无。下腔静脉、肝静脉造 影可明确 BCS 时肝静脉和下腔静脉的阻塞部位、程度、范围和侧支 循环形成情况等，HOVD则无阳性发现。B超可发现BCS时下腔 静脉
5、有无狭窄，闭塞、阻塞程度，有无血栓形成以及肝内侧支形成， 而HOVD多仅显示肝大。肝活检对BCS和HOVD最有鉴别意义， BCS 时肝静脉内可有血栓形成， HOVD 则无肝静脉血栓形成，病变主 要累及中央静脉和小叶下静脉，且为水肿性狭窄或纤维性狭窄。急性 HOVD 还应与急性肝炎和急性重型肝炎相鉴别。七预后与病情严重程 度有关系，轻度患者一般不需要特殊治疗可以自行恢复；中度患者需 要一般和对症支持治疗，多数也能顺利康复；但是重度患者死亡率极 高，往往死于肾脏和心肺功能的多器官衰竭。预后不良的因素包括转 氨酶水平超过750U/L，肝静脉压力梯度较高，门静脉血栓形成，血 肌酐超过正常值的2 倍，血
6、氧饱和度下降等。八治疗1.急性期急性期 的综合治疗方案：对早期可疑病例，应及时停止接触、摄取和应用肝 毒性物质。在急性期采用以下综合治疗方案：（1）支持疗法 急性期 可采用极化液静脉滴注及应用支持治疗；（2）特殊治疗 主要是抗凝、 祛聚疗法：联合应用纤溶酶原激活剂和肝素治疗可以使大约 30%的患 者获益，但是对于已经出血、肾脏和肺功能衰竭的患者并不能获益。 出现脑和肺部出血的患者不适合此项治疗。同时应用右旋糖酐 40（低 分子右旋糖酐）静脉滴注，以改善肝、肺和肾脏的微循环。（3）其他 对症治疗措施 包括腹水量多且较顽固时，可出现腹腔间隔室综合征， 应在血液净化中心的配合下，进行腹水超滤净化后静脉回输。腹水时 配合利尿药物使用，腹痛时给予止痛药物治疗等。（4）防治感染 对 合并感染者应用广谱抗生素。（5）间断吸氧 有条件者给予高压氧治 疗，对重症患者更有裨益。它能促使消除循环系统中的低氧血症，减 轻肝脏水肿，改善全身能量代谢过程，尤其是肝细胞线粒体的再生过 程。2.慢性期慢性期的肝脏发生硬化，出现门静脉高压综合征，可选 适宜的门 -体或门 -肺分流术。对脾脏明显肿大者作脾部分切除术，脾 脏轻度或中度肿大者，仅作脾动脉结扎术。但保留脾脏的手术仅在出 现消化道出血需减压止血而作联合分流与断流时才附加实施。对肝衰竭者可酌情行原位肝移植术。
