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附件五:放射性同位素转让审批表申请文号:受理编号：批准文号：环辐审 号转入单位填写转出单位填写许可证编号： 单位名称（盖章）： 通讯地址： 经办人：电话/传真： 邮编：许可证编号： 单位名称（盖章）： 通讯地址： 经办人：电话/传真： 邮编：放射性冋位素用途：转入理由： 使用销售回收口加工组装口其他附件：口 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议口 4.废旧放射源处理方案 5.其他放射性冋位素清单序号核素出厂日期出厂活度（贝可）标号/频次编码转入单位所在地省级环保部门审批意见：同意转入口不同意转入（另附理由）（盖章）经办人日期填表说明：1 本申请表一式四份，转入单位、转岀单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份,有效期为6个月。2本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖 转入单位公章。3.转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。4转让活动完成之日起 20日内，转入、转岀单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份
