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1、鹿泉区中医院医疗管理质量综合考评细则（试行）项目质量要求分值评分标准扣分原因得分中医药服务20分中医非药物疗法米用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，后医嘱、记录、登记。4查登记本和归档病历，无登记扣1分每降低1%口1分医嘱和记录不符一次扣1分。每增加1啜1分。中医处方1、门诊中医处方书写必须符合处方管理办法、中药处方格式及书写规范，合格率达到96姒上。2、门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例60%3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例60。61、中医处方书写合格率不达标扣2分2、中药处方不达标扣2分。3、中药饮片处方不达标扣2分。中药使用率1、住院中药饮片使用率内科达到85%外科达
2、至IJ60%2、中药占比不低于10%.101、中药饮片使用率每增加或减少1%奖或扣0.5分。2、中药占比每低于1%口0.5分，每高于1炊0.5分。核心科室业务学1.科室每月不少于2次，后专人管理记录。1科室每个人有学习记录，少一次扣1分，记录不规范扣1分，无学习记录制度落实25分习不得分医疗质量检查对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，医务科进行现场查阅。4少一次扣1分，不记录问题扣1分/次，无分析扣1分/次，无质量总结扣1分首诊负1、首诊医生负责制2、交接班41、首诊医生对患者的所有诊查治疗安排负责；2、诊断明确的积极治疗或提出处理意见；诊断不明确的对症治疗，应及时请上级医师或肩关科室医师会诊；
3、3、清楚明确的交接班-患者的病情及需要注意的事项，认真做好交接班记录；4、首诊医师应采取积极措施负责实施抢救组织会诊；对于危重患者首诊医生要进行陪同与安排5、以上四项每少一项扣1分三级医师查房制度1、住院医师查房2、主治医师查房3、副主任医师查房31、住院医师每天2次查房（包括下午交班查房）；危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者；2、新入院病人48小时内做出第一诊断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗计划；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的、住院时间超过30天的病人进行重点检查与讨论，要提出诊疗建议；3、带领卜级医师1周1次查房（正规大查房），对急、危、重病人必须3天内连
4、续查房。4、以上内容每一项/、合格扣1分。会诊记录科内会诊每周一次，科问会诊有记录2少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分急危重抢救登记危重患者抢救均应登记，积极采用中医约方法，提高急危重症临床抢救能力。41、科室未开展病历讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容扣1分2、病历讨论中无中医内容，或中医内容元指导作用，扣1分。疑难病历讨论每月一次以上，按核心制度要求书写1无记录不得分，记录不规范扣1分术前讨论复杂、疑难手术讨论2少一次扣1分，记录不规范扣1分死亡讨论要求一周内讨论并记录2无讨论不得分，延迟讨论扣2分交接班记录病情和所有应处理事项，双签字。2缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣2
5、分/次病历书写18分运行门诊病历1、随机抽检临床医师门诊运行病历各1份，查医师在诊疗完成情况及诊断、诊疗。2、检查、治疗方案合理性。3、查完成病历书写各项内容。121、诊疗活动中未米用中医四诊，扣2分。2、未使用中医药治疗方法，扣2分。3、病历中未体现中医四诊内容，扣2分。4、主病或主症未米用中医治疗方法，扣2分。5、理法方药不一致扣2分。6、门诊病历信息填写/、齐全扣2分。运行住院病历4、抽检每科每人一份运行病历，查限时完成情61、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣2分。无诊疗计划扣1分。况及诊断、诊疗计划。5、查阅科室病历质量管理及质控人员职责是否到位，质控员对住院病历所查出的问题进行分析、整
6、改。6、检查治疗方案合理性。7、病程记录及病历书写各项内容必须在规定时间内完成。8、及时开展病案讨论。2、甲级病历达到95%每少一份扣1分。3、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录扣2分。4、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。归档病历6分归档病历1、出院病历/、合格病历不出科。2、重点人员（新进院危重疑难）重点诊疗。3、反复出现/、合格人员连续追踪二月4、患者出院七日未归档者应减少管病人数量61、不按规定时间内完成现运行病历/、得分，病历书写/、合格扣1分2、重点人员（新住院危重疑难）重点诊疗病人不进行病历讨论的扣1分。3、反复出现/、合格人员连续追踪不到三月的扣1分。4、患者出院七日未归档
7、者扣1分。4分临床路径1、根据疾病第一诊断入径2、入径病历按治疗方案执行3、发生变异病历要登记，病程记录中药详细记录并与医嘱相符4分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的一例扣1分；2、入径病历未按治疗方案执行的每例扣1分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣1分4、临床路径入径率50%,完成率方70%4、临床路径按要求达到入径率50%,完成率方70%否扣1分。10分按照“四合理制度”执行按照四合理要求执行（合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费）101、过度检查、重复检查、检查缺少；2、临床用药、出院带药：急诊处方以一日量为宜，三日量为限；门诊处方以三日
8、量为宜，七日量为限；慢性病门诊处方不超过两周用量；单张处方不得超过5种药物（西约），300元；3、治疗过度、治疗不足、治疗不当；4、超范围收费，超标准收费，重复收费，5、抗生素临床应用：按阶梯使用、接受抗菌药物治疗的患者微生物送检率达标、术前预防用约时间合理、医生无超越权限使用。以上每一项/、合理一项扣1分。1分6分院内培训学习考核1、培训学习参加率60%2、土基土严合格率100%3、技能训练、考核合格率达到100%4、继续教育项目科室达标率达到90%11、参加人数少于科室人数60%口0.5分，2、少参加一次技能考核扣0.2分人次。3、继续教育项目科室参会人数彳氐于60%口0.3分。医疗安全1
9、、无投诉，无纠纷2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人，手61、一次投诉扣1分，有赔偿不得分。2、一次未及时上报扣1分。3、出现医疗安全（不良）事件不主动术科室落实重大手术上报及术前评估制度。3、主动上报医疗安全（不良）事件。4、落实“危急值”制度上报扣1分/次。4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次10分医改考核按医院规定执行1、西约占比不超过30%2、基药占比不低于30%3、住院次均费用：医保不超过4000元，城乡居民不超过3600元；4、大型设备阳性率（CT）（MRD不直80%101、西约占比超过1-2%的扣0.5分，超过3-4%的扣1分，超过5%口5分；每低1啜0.5分，2、基药占比每
10、低1-2%的扣0.5分，低于3-4%的扣1分；每高1-2%奖0.5分；3、次均费用每超100元扣0.5分；每低100元奖0.5分；4、阳性率低于75%口1分，注：加分项：科室临床路彳入径率50%,完成率方70%科室获得表扬信或锦旗；科室继续教育项目申请成功；培训学习参训率高于60%对口支援下乡；在省市区各级获得奖项的；（以上项目每达到一项可予其所在科室加1分）临床输血病历检查表项目检查内容扣分检查结果输血治疗同意书执行情况无知情同意书0.52分无患者和家属签字0.5检测项目填写不全检测项目填写不止确0.20.2无签字时间0.2无医师签字0.2急诊输血检查结果未回报，签字时未注明0.2输血前九项
11、检测执行情况2分未检测0.5先输血后抽样检测0.5检查项目不全0.4报告单报告时间无时效性0.3有检测医嘱，无检测报告单0.3输血治疗相关病程记录执行情况2分有输血治疗，病程记录无输血相关记载0.4有输血治疗，病程记录不完整0.4手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录0.4手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符0.4临时医嘱和病程记录不相符0.4输血指征掌握情况3分无特殊情况记录，血色素100g/L或失血量600ml输血的0.5输血前无血常规检测0.5输血后无效果评估继续输血0.5符合自体输血指征、未开展自体输血0.5输血记录单0.5分病历输血记录单丢失0.3输血记录单不规范0.1输血记录单项目不全0.1输血不良反应检测0.5分有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录0.3病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单0.2
