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1、基金会登记表格之四基金会分支机构、代表机构设立申请书填表说明：本表务必填写真实状况。可打印或用钢笔填写。“盖章”处，应盖上红色印章。“签名”处，应由本人签名。表中选择项，请在 中打，或涂黑。“受理序号”由登记管理机关工作人员填写。基金会登记证号基金会名称基金会分支机构/代表机构名称： 基金会分支机构/代表机构登记证号 基金会（分支/代表机构） （登记管理机关） ：本基金会于 年 月 日召开 理事会议， 人参与，以 票数表决通过设立（分支机构/代表机构名称） 。该机构将在以下业务范围内开展公益活动： 。特此申请。受理序号 （基金会盖章） 年 月 日（请填写具体的申请理由：）申请理由受理序号基金会
2、名称登记证号申请理由（续）基金会名称登记证号居处证明 基金会（分支机构/代表机构） 居处地址： 居处来源： 基金会自有 租赁 个人或组织无偿供应说明：居处为个人或组织“无偿供应”的，由居处供应者填写下表；居处由“个人无偿供应”的，还需将房产证书复印件粘贴于下页；居处为基金会“自有”，或“租赁”的，请将房产证书或租赁合同复印件粘贴于下页。（登记管理机关） ： 基金会（分支机构/代表机构） ，居处地址为： ，由本单位/本人供应。特此证明。（房产部门盖章/产权全部者签名） 年 月 日基金会名称登记证号居处证明（续）基金会名称登记证号分支机构/代表机构负责人简历基金会分支机构/代表机构名称： 基金会（分支/代表机构） 负责人姓名： 国籍： 在本机构的职务： 工作单位及职务： 简 历自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 请在此处粘贴本人照片本人情愿作为 基金会（分支机构/代表机构） 负责人 ，依照法律和章程的规定，行使权利，担当义务，为公益事业服务。 本人签名： 年 月 日基金会盖章： 年 月 日经办人： 本人所在单位人事部门盖章： 年 月 日经办人：负责人简历（续）请将负责人的身份证明（中国居民：身份证或军官证复印件；外国、港、澳、台居民：护照、居留证明复印件，有关公证、认证文件）粘贴于此处：境外基金会代表机构名称登记证号
