椎管内麻醉常规

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1、椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。一.蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。1. 适应证 会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间V3小时。2. 禁忌证蛛网曉下腔阻滯的禁忌证绝对禁畐证相对禁忌证癡人拒绝穿剌部任有罠症 離瓦纠正 浙氐血容量脊柱辭剖异常颅対离压出毆血功能异常中極神经紮克曩脊桂外喘育折穿刺有困难 无法放置换作体检不吝作或手术时间难预斜3. 术前访视 除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、 等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法 有单次和

2、连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可 使麻醉状态维持较长时间。5. 穿刺术 常用旁正中法，穿刺点为L3_4或L2_3，目前常用布比卡因7.515 mg 稀释至35 ml注入。6. 常用药物及最大剂量常用药最大剂量(mg) 物布比卡因15丁卡因10罗哌卡因207. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50%的葡萄糖0.10.2ml,用脑脊液稀释至34ml,使葡萄 糖的浓度低于5%；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至34ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至34ml。在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10, 如吗啡0.10.2mg

3、；缩血管药物如麻黄碱30mg。8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。7.麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面固定后再扩散。如鞍麻采用重比重液， 手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发 生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱56 mg， 心动过缓可静

4、注阿托品0.30.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作 辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉 腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。8. 如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网膜下腔阻滞。9. 术后并发症术后头痛头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失有关。预防1) 头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小，脑脊液流失的多少有关。

5、使用25G穿 刺针后头痛发生率仅12%；2) 提高一次穿刺成功率；3) 尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线，利于相互覆盖，封 住穿刺孔。治疗1) 向病人说明一般于12周内可自愈；2) 卧床休息；3) 饮用可口可乐1.25升/天4) 苯甲酸钠咖啡因500 mg+林格氏液1000 ml静注每日一次连续35天；5) 口服镇静镇痛药，如地西泮10 mg t.i.d，哌替啶50 mg i.m prn；6) 自体血液(15ml)填充，一般无此必要。三.硬膜外阻滞：是目前国内最常用的麻醉方法，主要用于胸壁、腰背、腹部、下肢及会阴部手术。也可与全 麻联合用于胸内及腹部大手术。1.操作步骤1)

6、 穿刺针：17G穿刺针；2) 病人体位：多采用左侧卧位，使棘突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向 后弯曲，枕头高低要恰当；部住手术穿刺间陳(向上置管)胸內仗道、肺口-8复魯全麻上腹部胆道、胃v肝、孵和腹Tg-g 或 Tg - io中腹部二肠*姑肠、乙狀Ji越710-11下腹部阑尾切除10 - 11腫部肾、潸上線、鑑尿管上段ho - 11轻腹豈阴直肠癌T10 - 113 L-3-4蛊：腔全子官-g或Lg - 4下肢Lr2 -1 或 4殘阴肛门会阴部手术St或瓠管常见手术穿刺点的选择3)4) 穿刺术一般采用旁正中穿刺法。必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖 端和导管前端均不要与手套接触。a

7、) 在下一个棘突的上缘，离正中纵线11.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐 层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板 的距离；b) 用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。按原试探的方向进 针到黄韧带(用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感)，继续缓慢进针可有 阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙；c) 取出针芯。用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺 成功。d) 将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为47cm。若置管不顺需将导管退出时， 应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管切断。2.

8、 常用局麻药常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，药液内加肾上腺素1:20万浓度。1) 利多卡因 一般用1.52%浓度，起效时间58分钟。作用维持时间约1 1.5小时。2) 丁卡因 0.25%0.3%浓度，起效时间1020分钟，维持时间1.52小 时；3) 布比卡因一般用0.5%浓度，起效时间710分钟，维持时间3.5小时；4) 1%利多卡因与0.150.2%混合液，起效类似利多卡因，维持时间1.52小 时。所有局麻药用于硬膜外阻滞时，其维持时间较神经阻滞为短；5)具体使用 胸壁手术和乳癌根治1%利多卡因+0.15%丁卡因或0.250.375%布比卡因；胸腔内手术0.3750.5%布比卡因

9、或1%利多卡因+0.2% 丁卡因合 并浅全麻；腹部手术1.6%利多卡因+0.2%丁卡因或0.50.75%布比卡因；下肢及会阴 部手术1%利多卡因+0.2%丁卡因或0.5%布比卡因。3. 麻醉管理1) 给药方法 硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和剂量大35倍。如 将如此大量的药物误入蛛网膜下腔，必将产生严重后果，因此不论单次或连续均必须采用试 验剂量与分次给药方式。第一次剂量为35 ml,观察57分钟，若无蛛网膜下腔阻滞表 现，则每间隔5分钟注药35 ml。试验剂量与追加剂量的和称首次总量或初量。此后一 般11.5小时再次追加局麻药，剂量为初量的1/21/3；2) 测试麻醉平面注试验剂量后

10、若无蛛网膜下腔阻滞症状，多数仅有轻度感觉减 退，而无完全的阻滞平面，因此不必过多地对病人测试。随着用药量增加，一般于1015 分钟才会出现较完全的平面，依此调节用药初量。若平面出现早而完全，常提示药液散布广， 应酌减用药量。测试阻滞平面时不应暗示病人。麻醉阻滞完全，预计效果良好才能开始消毒、 手术；3) 影响阻滞范围的因素a) 局麻药的容积大，浓度高则阻滞范围广；b) 穿刺间隙：胸段比腰段扩散广；c) 导管插入的深度和方向；d) 注药的方式：一次集中注入则麻醉范围较广，分次小量注入则范围小；e) 注药速度和病人体位；f) 老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的病人较健康者阻滞范围广。4) 辅助用

11、药中上腹手术当探查、牵拉内脏时，病人常有不同程度的不适、内脏牵拉痛、恶心、呕吐等。切皮前常规哌替啶50 mg+氟派啶5 mg肌注或分次静脉注射，咪 哒唑仑12 mg或硫喷妥钠5075 mg静脉注射。内脏探查时可按需追加芬太尼0.05 mg，必要时氯胺酮1020 mg静注。原则上应保持病人安静，浅睡眠状态；5) 关腹 椎管内麻醉肌松良好，一般关腹不应有问题。但当外科手术时间冗长，肠 腔胀气，麻醉效果又略差时，腹膜脆而易撕裂，局麻又无法使腹肌满意松弛，可在充分准备和上级医生在场的情况下，静注琥珀胆碱1520 mg，并按需追加510 mg， 同时纯氧面罩辅助或控制呼吸；4. 麻醉期间并发症1) 局麻

12、药毒性反应 药物一次用量超过限量或药液误入血管，尤其要注意0.75% 布比卡因对心血管的毒性；2) 血压下降 血压低，心率慢可静注麻黄碱56 mg,快速输注晶体液或血浆代 用品。血压低，心率快可静注苯肾上腺素0.1 mg；3) 呼吸抑制椎管内麻醉的潜在危险是对呼吸的抑制。平面达T2时，通气储备功 能明显下降。平面越高，影响越大，可出现反常呼吸，应常规面罩给氧，密切注意病人的呼 吸和意识状态，必要时作辅助呼吸；4) 全脊麻 由于大量局麻药误入蛛网膜下腔，是引起死亡的主要原因。若能及时 发现并有效地进行人工通气和维持循环功能，可不造成严重后果，一旦发生心搏骤停应立即 心肺复苏，以挽救病人生命。5.

13、 术后并发症1) 神经损伤 多为脊神经根损伤，术后出现该神经根分布区疼痛或感觉障碍，一 般预后较好；2) 硬膜外血肿 常难预料，对有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中的病人，若发现 麻醉作用持久不消退应及早作出诊断，尽快(8小时内)清除血肿；3) 感染罕见，多为全身感染的一部分。预后取决于及早诊断和治疗；4) 导管折断体内一般不必急于外科手术取出。6. 其它1) 硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞的成败与脊神经阻滞的范围和程度密切相关。失 败原因包括麻醉选择不当，更多见于硬膜外穿刺失败，导管位置欠佳或不在硬膜外间隙。此 外还有阻滞范围不能符合手术要求等。若手术尚未开始可重新穿刺，一旦手术开始应按实际 情况更改

14、麻醉方式；2) 异感 多因穿刺针偏离正中或过深，轻则伤及神经根，重则刺伤脊髓引起出血 压迫，导致截瘫，后果严重。进针或置管时有一过性异感，多无不良后果；如进针时有异 遇有强烈触电般异感、疼痛久久不能减轻或消失，应立即放弃硬膜外阻滞，更改其他麻醉方 式。术后加强随访，按需用激素和利尿脱水治疗；3) 误入血管 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺针可误入静脉，偶见血从针孔滴 出，应调整方向或更换间隙重行穿刺。更为常见的是置管过程中见血从导管中流出，遇此则 退出穿刺针，向导管内注少量生理盐水，然后边退导管边轻轻回抽并反复注生理盐水，直到 无回血为止，且肯定导管在硬膜外间隙。随后可注入含肾上腺素局麻药45 ml，判断导 管是否依然在血管内。若麻醉作用明确，可追加局麻药，否则应拔出导管重新穿刺；4) 不慎刺破硬膜或导管误入蛛网膜下腔 若手术低于中下腹，病人情况良好，可 行连续蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术，可将穿刺针退至硬膜外间隙置管或改上一个间隙重行 穿刺置管。由于硬膜存在破口，既要警惕过多药量渗入蛛网膜下腔造成广泛的硬膜外阻滞, 也要了解由于脑脊液外流稀释局麻药而使硬膜外阻滞平面出现慢而且不完全。上胸段穿刺一 旦刺破硬膜原则上放弃采用硬膜外阻滞，改全麻。