胸痛基层诊疗指南(2019年)

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1、一）定义 胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样 痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽 喉部、肩背部、双上肢或上腹部。（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状 动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者 占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,

2、 ACS）患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%, 肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。 急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分类 与常见病因见表1。表胸痛的分类与常见病因分塑當见病因致唏性陶痛心源性急性冠脉综台征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏捋压伤（冲击伤）、急性肺栓塞等非心源性张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性右恥病、主顽脉瓣疫病

3、、二尖瓣脱垂等车心源性掏壁疣病肋软冒炎1肋间神经炎带状疱痊1急性空炎1皮下蜷寓织淡肌绩1肋冒冒折、血液系藐族病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘟）等呼呱系编疾病肺动脉高压、胸膛炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等消化系疑底病胃食管反流病包括反谎性食管炎）、菽管痉拿、箕管裂孔疝、箕管癌、急性腫腺炎、肚妻炎、消化性溃疡和穿孔等心理精神源性抑郁症、焦虑症、惊恐瑋碍等其他过度通气綜合征、颈椎病等不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。因 此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。三、诊断

4、与鉴别诊断汽心e走唇2拆（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1神志模糊或意识丧失。2. 面色苍白。3. 大汗及四肢厥冷。4. 低血压（血压90/60 mmHg ， 1 mmHg=0.133 kPa ）。5. 呼吸急促或困难。6. 低氧血症（血氧饱和度90%）。在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需 警惕可能潜在的危险性。对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。诊治每例胸痛 患者，均需优先排查致命性胸痛。(二)诊断方法需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助

5、检查结果进行诊断。了解胸痛的特点十分重要，包括：是否为 新发的、急性的和持续性的胸痛；胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；胸痛的伴随症状等。常见 胸痛部位及病因见图1右肌嶽血性綽攜 心包瘵痛主动脉夹层井离肩胛何轄 心肌缺血性挣痛胆豪序痛胰黑瘁痛右肌缺血性害播 驚下腋脖总性肌肉管骼瘵痛腔岀口煤音桩右下前胸都 胆董博事 胃或十二指肠穿遊性演掏 急性肌炎中上部 心肌鹹血性丼痛 心包疼痛十二指肠/u疼痛 朕*疼痛謄韶闾膜炎左下前胸都脾梗死薛曲綜合征 關下耀肿创SJZ图1常见胸唐郃位和清因1. 常见疾病及特点：(1) 稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈

6、部、 颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后35 min内可缓解。诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。(2) ACS： ACS 包括 ST 段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction ，STEMI )、非 ST 段抬 高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI )和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA），后两者统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。UA胸痛诱因和性质与典型的心绞痛相似，但胸痛持续 时间更长、程度更重、

7、发作更频繁，或在静息时发作。心肌梗死胸痛持续时间常30 min，硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。需注意高龄、糖尿病等患者症状可不典型，还有一部 分心肌梗死患者以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出现心动过缓、低 血压、晕厥等表现，临床中需仔细鉴别。体征上UA患者一般没有异常，少数可出现心率变化，第三或第四心音，或由于乳头肌缺血出现二尖瓣收缩 期杂音。心肌梗死患者也可无临床体征，严重患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、低血压、奔马律、肺部啰音、 休克等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔。急性心肌梗死时室性心律失常常见，特别 要警惕室

8、性心动过速和心室颤动。心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。（3）肺栓塞：通常肺栓塞指的是肺血栓栓塞症，少见的还有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深静脉血栓是引起肺栓塞的主要血栓来源。常见危险因素有手术、创伤或骨折、恶性肿瘤、长期口服避孕药、妊娠、 长期卧床、长期航空或乘车旅行、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。遇到有上述病史的患者要高度警惕。临床症状缺乏特异性，呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛）、 咯血、烦躁不安、甚至有濒死感等；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。呼吸急促是最常见的 体征，可伴发绀、低热。常见心动过速、

9、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣收缩期杂音等体征，大面积肺栓塞以低血压和休克为主要表现。（4）主动脉夹层：约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在长期血压控制不佳的患者。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为撕裂样或刀割样难以忍受的持续性锐痛。可伴有烦躁、面色苍白、大 汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关。夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣 关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音；夹层累及冠状动脉开口可表现为典型ACS ；夹层破入心包则引起心脏压塞。（5）急性气胸：起病急，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和

10、呼吸困难， 伴刺激性咳嗽。张力性气胸时患者烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸 衰竭。典型体征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；气管向健侧移位。（6）纵隔气肿：疼痛尖锐、强烈、局限在胸骨后。常可闻及捻发音。（7）急性心包炎：一般为稳定的、挤压性的胸骨后疼痛。常常伴有胸膜炎表现。咳嗽、深吸气、仰卧可使 疼痛加重；而坐起则使疼痛减轻。常可闻及心包摩擦音。（8）胸膜炎：由炎症引起，其次常见病因为肿瘤和气胸。通常为单侧、刀割样、浅表痛。咳嗽和吸气可使 疼痛加重。（9）肋软骨痛：位于前胸部，常常疼痛特征为尖利性而范围局限。可为短暂的和闪电样或持续性钝痛

11、。按 压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。Tietze综合征（肋软骨炎）时有关节红、肿和触压痛。（10）胸壁痛：由于超负荷的锻炼，肌肉和韧带的扭伤或由于创伤导致的肋骨骨折，伴有局部触痛。（11）食管痛：胸部深处的不适，可以伴有吞咽障碍和食管反流。（12 ）情绪障碍：迁延性的疼痛或一过性样、短暂，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和/或抑郁，并可排除器质性病因。2. 辅助检査：应根据本单位的条件对胸痛患者采取相应的诊断措施和流程。（1）心电图：心电图的优点是简便、无创，是早期快速识别心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有 胸痛患者均需行心电图检查。首份心电图应在接诊患者10 min内完成并采用标准1

12、2导联心电图，下壁心肌梗死患者建议行右侧胸前导联（V R和V R）检查明确有无右室心肌梗死。如出现 V V导联ST段压低应3413行V7V9检查明确有无后壁心肌梗死。ACS的特征性心电图表现见 图2。缺血性胸痛合并新发左束支传导阻滞提示 STEMI。缺血性胸痛伴新发右束 支传导阻滞同样提示梗死面积大、预后差。变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高。6个以上导联ST段压低三0.1 mV伴有aVR和/或V1导联ST段抬高，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外 ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔 510 min复查1次心电图。血图2急性冠脉塔合征（ACS）的特征心电图表现2A ST段抬

13、高型心肌梗死（STEMI）典型心电图；上氏2 C非S T段抬頁型AC S典型心电圏（2）X线胸片：适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、 气胸、胸椎与肋骨骨折等。纵隔显著增宽可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。（3）心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn ）由于其良好的敏感性及特异性，为ACS定义与分型的主要标志物。如有条件建议采用高敏cTn检测，高敏cTn阴性可排除绝大多数心肌梗死。倘若无 cTn检测条件，建 议使用CK-MB作为替代的心肌损伤标志物。需注意，cTn不是心肌梗死特有的标志物，cTn水平升高仅提示 心肌损伤，可以导致心肌细胞

14、受损的缺血与非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌损伤定义为 cTn值升高99%正常参考值上限（URL）,如果cTn值存在升高和/或下降就认为损伤是急性的。cTn在心肌梗死后24 h后由心肌释放入血，1024 h达到峰值，持续升高714 d。无法早期确诊的胸痛患者如首次 cTn阴性，需 46 h后复查以除外心肌梗死。但对于有缺血性胸痛症状或心电图改变的患者，基层医生不能因等待心肌损 伤标志物结果而延误治疗时机。(4) D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程 标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体500 ug/L，可基本除外急性肺血栓栓

15、塞症。血气分析：多数急性肺栓塞患者血气分析PaO280 mmHg伴PaCO2下降。(6) 超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。极少数患者可直 接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。经胸壁和/或食管超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。(7) 心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像，近年来负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。各类负荷试验均有助于排查缺血性胸痛，但是，UA或存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况为心脏负荷试验禁忌证。对有左 束支传导阻滞或预激综合征的患者，心脏负荷心电图无助于判断心肌缺血。(8) CT：普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像,已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病