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1、.wd. 单位工程竣工验收报审表工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程致: 山西立创立设工程工程管理我方已按施工合同要求完成 山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1.单位子单位工程质量竣工验收记录2.单位子单位工程质量控制资料核查表3.单位位子单位工程观感质量核查表4.单位子单位工程构造安全和使用功能性检测记录表 施工单位盖章： 山西金腾建设 工程经理签字： 年 月 日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 工程监理机构： 山西立创立设工程工程管理 总监理工程师签字、加盖执业印章： 年 月 日
2、注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。单位子单位工程质量竣工验收记录 编号： 工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程类型工程造价1074334.41元施工单位山西金腾建设技术负责人闫杰开工日期2016.6.24工程经理赵瑞军工程技术负责人刘丽娜竣工日期2016.8.9序号工程验收记录验收结论1分部工程共4分部，经查4分部符合标准及设计要求4分部2质量控制资料核查共7项，经审查符合要求7项，经核定符合标准规定 7项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 7项，符合要求7 项，经返工处理符合要求0 项4观感质量检验共抽查 9项，符合要求9项，不符合要求0项5综合验收
3、结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位公章工程负责人 年 月 日公章工程负责人年 月 日公章工程负责人 年 月 日公章工程负责人年 月 日单位子单位工程质量控制资料核查表工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工施工单位山西金腾建设邮箱公司序号资料名称份数核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；钢材、水泥、砂石、混凝土、砖、混凝土预制构件112施工检测管道接口连接质量检测钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验；43构造安全和使用功能性检测管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；管道及抽升泵站设备或系统调试、电气设备电试；54施工技术管
4、理施工组织设计施工方案、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故问题处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；工程会议纪要；施工日记45验收记录验收批、分项、分部子分部、单位子单位工程质量验收记录；隐蔽验收记录556施工记录接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基根基、地层等加固处理；顶进掘进、钻进、夯进；17竣工图1结论：施工工程经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日单位子单位工程观感质量核查表工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程施工单位山西金腾建设序号检查工程抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、附属
5、构筑物位置经抽查10处，9处合格2管道设备经抽查10处，全部合格3附属构筑物经抽查7处，全部合格4回填土经抽查10处，9处合格5顶管管道构造经抽查10处，9处合格6进、出洞口全部抽查，共4处，全部合格7工作坑井全部抽查，共2处，全部合格8管道线形抽查10处，9处合格9抽升泵站水泵机电设备、管道安装及根基支架经抽查，合格观感质量综合评定结论：施工工程经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 单位子单位工程构造安全和使用功能性检测记录表工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程施工单位山西金腾建设序号安全和功能检查工程资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验无压力管道严密性试验记
6、录检查合格2给水管道冲洗消毒记录及报告检查合格3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验检查合格4水泵安装及运行功能调试报告及抽查检验检查合格5管道位置高程及管道变形测量及汇总检查合格6混凝土试块抗压强度试验汇总检查合格7其他检查合格结论：施工工程经理： 年 月 日结论：总监理工程师： 年 月 日 分部工程报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程致: 山西立创立设工程工程管理我方已完成 土方工程 分部工程，经自检合格，请予以验收。附件： 分部工程质量资料 施工工程经理部盖章：山西金腾建设 工程技术负责人签字： 年 月 日验收意见： 专业监理工程师签字： 年 月 日验收意见： 工程监
7、理机构： 山西立创立设工程工程管理 总监理工程师签字： 年 月 日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。土方工程分部子分部工程质量验收记录工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程分部工程名称土方工程施工单位山西金腾建设技术部门负责人刘丽娜质量部门负责人朱仕序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见1沟槽开挖7合格2沟槽回填7合格3456789质量控制资料经检查合格安全和功能检验检测报告经检查合格观感质量验收经检查合格施工单位工程经理 年 月 日 设计单位工程负责人 年 月 日 监理单位总监理工程师 年 月 日建设单位工程负责人专业技术负责人 年 月 日 报审、
8、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程致: 山西立创立设工程工程管理我方已完成 沟槽开挖分项工程 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：分项工程质量检验资料其他 施工工程经理部盖章：山西金腾建设 工程经理/工程技术负责人签字： 年 月 日审查或验收意见： 工程监理机构： 山西立创立设工程工程管理 专业监理工程师签字： 年 月 日注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖分项工程质量验收记录工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程分项工程名称沟槽开挖验收批数7施工单位山西金腾建设工程经理赵瑞军工程技术负责人刘丽娜序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理建设单位验收结论1基坑开挖 00000200合格2基坑开挖 05001000合格3基坑开挖 10001500合格4基坑开挖 15002000合格5基坑开挖 20002500合格6基坑开挖 25003000合格7基坑开挖 30003069合格891011121314151617181920检查结论施工工程 技术负责人：年 月 日验收结论监理工程师：建设工程专业技术负责人年 月 日 报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程致: 山西立创立设工程工程管理我方已完成 基坑开挖 00000500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质
