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1、发育性髋关节发育不良临床诊疗指南（02岁）（二）五、06个月DDH的治疗方法（一）治疗基本原则对诊断为DDH的病例应早期治疗，其 治疗原则包括：获得中心复位；维持稳定的复位；促 进髋关节正常生长和发育；减少并发症。对06个月的 DDH患儿，应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方 式1,17,31,32,33,34。最常用的是可活动的Pavlik挽具（连 衣挽具）35，其他还有各种固定或半固定的外展支具，如 Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等（图3）图3Ilfeld外展支具Pavlik挽具的作用及佩戴：通过 屈曲外展髋关节、限制内收，使髋关节复位并维
2、持复位；同 时允许髋关节有适当的活动，保证关节软骨的营养和头臼间 的力学刺激。Pavlik挽具的适应证是可复位的DDH。Pavlik 挽具用于小于3个月的DDH患儿有很高的成功率，但用于 年龄超过4个月或Graf W型患儿成功率明显降低33。Pavlik 挽具的禁忌证：畸胎型（先天性）髋脱位；伴明显肌力 不平衡，如脑脊膜膨出；伴病理性韧带松弛或关节僵硬， 如艾当综合征、多发关节挛缩症；年龄6个月17。Pavlik 挽具治疗的并发症：Pavlik病，如果佩戴后长期无法复位， 持续后脱位的股骨头可挤压髋臼，导致髋臼后壁损伤36； 股骨头坏死，文献报道发生率为2.4% （015%） 32,37,38
3、； 过度屈曲导致的向下脱位39或股神经麻痹40:其他并 发症，如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。（二）髋 关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定（GrafIIa-、IIb、IIc 型）的治疗从第6周开始治疗41,42。治疗指征：Graflla-、 IIb、IIc型。治疗方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具 治疗，佩戴时间为23 h/d,允许洗澡。6周复查，若超声恢 复正常则终止治疗；若仍存在髋臼表浅，则继续佩戴6周。 对3个月以内患儿，一般在12周内完成治疗。3个月以上患 儿，佩戴时间会延长，全部治疗时间约为月龄的2倍17, 至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在56个月开 始治疗，P
4、avlik挽具可佩戴至89个月；对超过9个月仍残 留发育不良的患儿，改用固定外展支具治疗。（三）髋关节 半脱位及完全脱位（Graf D、III、W型）的治疗最早生后2 周即开始治疗，全天24 h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及 超声检查，临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发 症，如有需要调整角度43。佩戴Pavlik后第3周评估复位 情况并确定后续治疗。髋关节复位且稳定：继续每天24 h 佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改为23 h佩戴（允许洗澡）， 每3周复查。小于3个月的患儿，一般佩戴12周可恢复正 常；大于3个月患儿，佩戴时间会延长，全部治疗时间约为 月龄的2倍17，至体格检
5、查、超声和X线片完全正常。如 患儿在56个月开始治疗，Pavlik挽具可佩戴至89个月；对超过9个月仍残留发育不良的患儿，改用固定外展支具。髋关节复位但不稳定：脱掉挽具后仍然脱位，更换为固定 外展支具44，每3周复查。复查时若稳定，则更换为Pavlik 挽具，治疗同；若仍不稳定，则继续使用外展支具。治疗 至体格检查、超声和X线片完全正常。仍然脱位（复位失 败）：弃用Pavlik挽具治疗，闭合或切开复位+关节造影+人 类位石膏固定（图4）。图406个月DDH诊疗流程六、618 个月DDH的治疗方法618个月DDH患儿的治疗目的：中 心复位并维持复位，防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合 复位和切开
6、复位，闭合复位为首选。（一）复位前牵引仍有 争议。以往认为术前牵引能够减少股骨头坏死的风险和切开 复位的概率45,46，家庭牵引可降低医疗费用47。但在更 多的文献中牵引并未降低股骨头坏死的发生率48,49；且在 实际操作中，牵引多为垂直悬吊牵引，理论上并不能放松骼 腰肌和内收肌50，因而无法增加闭合复位的成功率。不推 荐在闭合复位前常规行牵引治疗。（二）闭合复位闭合复位 在全麻下进行，术中可行髋关节造影证实复位效果（推荐但 不是必须）。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切 断，必要时同时切断骼腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复 位，并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数，两者差
7、值为复位安全区38。内收肌和骼腰肌的松解有助于增加安 全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区51， 此时可结合造影结果考虑切开复位。（三）髋关节造影髋关 节造影时患儿平卧位，可选择正前方或内侧（内收肌下方） 入路，术中辅助透视。正前方穿刺入路：穿刺点位于腹股沟 中点股动脉外下方1 cm处，垂直入针；内侧穿刺入路：穿 刺点位于内收长肌下方，针尖指向同侧肩锁关节。术中透视： 造影池51,52,53；造影池过宽（7 mm或同股骨头直径 比16%）54,55，或臼缘软骨（Limbus）内翻、股骨头位于 臼缘软骨以外（Leveuflll型或Tonnis造影结果III度） 56,57,58，均提
8、示头臼间有软组织嵌顿并阻挡复位59，此 时应结合复位安全角考虑切开复位。（四）切开复位如果没 有达到稳定的中心复位，则应考虑髋关节切开复位。切开复 位可采用内侧入路或前方S-P入路（年龄1岁的患儿）。内 侧入路的优点为分离范围较小，出血少。缺点为视野小，可 能会损伤旋股内侧动脉，从而增加股骨头坏死的风险（尚有 争议）；其次是通过内侧入路无法进行关节囊的修整与缝合 60 o内侧入路包括：前内侧入路（Weinstein-Pon-seti）: 耻骨肌和股鞘间隙进入61；内侧入路（Ludl-off）：耻骨 肌（前）和内收长、短肌（后）间隙进入62；后内侧入 路（Ferguson）:内收长、短肌（前）和
9、股薄肌、大收肌（后） 间隙进入63。切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构 包括：骼腰肌肌腱；葫芦型缩窄的关节囊；内翻变性 的髋臼缘软骨（Limbus）；增粗变长的圆韧带；臼底脂肪组织；挛缩的髋臼横韧带。（五）人类位石膏固定人类 位指髋关节屈曲95100、外展4050、旋转中立位 64。人类位石膏应防止外展大于55 60，否则会增加 股骨头坏死的风险50。注意股骨大转子处的石膏塑形，保 证髋关节稳定。建议石膏固定时间为3个月，6周时可更换 石膏，评估复位。该阶段固定的目的为稳定复位。3个月后 更换为外展石膏或支具继续固定36个月，之后可改为间断 外展支具。该阶段固定的目的为促进髋臼发育。（六）
10、单纯 髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗鉴别诊断：髋关节完 全脱位，股骨头与髋臼完全无接触。髋关节半脱位，股骨 头与髋臼仅有部分接触，Shenton线中断，包括Tonnis I度 和部分TonnisII度脱位病例。通过MRI或髋关节造影，根据 臼缘软骨和股骨头的关系能够准确鉴别半脱位和脱位；此 外，外展45、内旋位X线片可辅助鉴别半脱位65（可复 位，Shenton线连续）和完全脱位（不可复位）。单纯髋臼 发育不良，表现为股骨头覆盖不良，不伴股骨向上移位， Shenton线连续。髋关节MRI能辅助髋臼发育不良和半脱位 的鉴别。治疗：单纯髋臼发育不良：定期随访观察，严重 者可夜间佩戴外展支具；髋关
11、节半脱位：佩戴外展支具， 每3个月复查。应选择合适的外展支具，最好能同时控制髋 关节，以达到足够的外展，但外展不能超过55 60，以 防股骨头坏死的发生，如Ilfeld外展支具。（七）治疗后转归 及处理1 .头臼中心复位：停止治疗后观察，每36个月摄 片一次。2.术后再脱位：一是安全角小、闭合复位不稳定， 人类位石膏难以维持复位。应放弃闭合复位，择期切开复位， 行骨盆和股骨截骨。二是切开复位后再脱位，应择期行骨盆、 股骨截骨。3.头臼复位，但残余髋臼发育不良：早期的中 心复位能最大程度发挥髋臼的塑形潜力66，减少髋臼发育 不良的发生。髋臼发育不良表现为髋臼陡直、髋臼指数24 、Shenton线
12、连续。应佩戴外展支具，尤其是夜间； 密切随访至骨成熟，观察髋臼包容髋臼指数、中心边缘角（CE角）改善情况及是否出现半脱位67。闭合复位后残 余发育不良的手术指征仍无定论。评估指标包括：患儿年龄 68,69,70、髋臼指数71,72、髋关节偏离中心的程度（CE 角、髋关节间隙差值N6%） 72,73等。一般认为可以观察到 45岁，若髋臼指数和CE角无改善则考虑手术干预。4.残 余半脱位：表现为Shenton线不连续，通常伴有髋臼发育不 良。可佩戴外展支具，密切随访，观察612个月。摄X线 片尤其是站立位骨盆正位X线片，如显示有持续存在的半脱 位（Shenton线中断）应手术矫正。髋关节MRI有利
13、于明确 半脱位程度和髋臼软骨外缘覆盖情况。若X线片表现为持续 改进，处理同（3.）。5.残余股骨头坏死：应使受累的股骨 头置于髋臼的包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同（3.）、（4.） 67（图5）。图5618个月DDH治疗流程七、1824个月DDH的治疗方法随着患儿年龄增长及开始学步 行走，1824个月年龄段的患儿髋关节脱位的程度更大，肌 肉软组织挛缩更重，治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合 复位，但闭合复位即使成功其残余发育不良的概率也会大大 增加74。因此一期切开复位同时行股骨截骨、骼骨截骨也 时是该年龄段DDH的可选择治疗方式。治疗方式的选择应 根据每例患儿的具体情况，相关因素包
14、括：试行闭合复位 的稳定程度；关节松弛度；身高体重（身高80 cm、体 重10 kg时，截骨更易操作且稳定）；单侧或双侧；术 前髋臼指数大小75,76,77。对关节松弛、身高矮、体重轻的 患儿可试行闭合复位；对超过1岁半、身高大于80 cm、体 重大于10 kg、髋臼指数大于40的患儿，或闭合复位失败 的患儿，切开复位截骨手术可能为更佳的选择75,76。股骨 短缩旋转截骨一般应用于2岁之后的DDH患儿，目的为减 轻头臼压力，矫正过大的前倾角；骼骨截骨包括Salter截骨 术、Pemberton截骨术、Dega截骨术。Salter截骨为完全骼 骨截骨，以耻骨联合为合页旋转78，不推荐双侧同时行 Salter截骨术。Pem-berton截骨、Dega截骨为不完全骼骨截 骨，分别以Y型软骨和骨盆后柱为合页旋转。原则上三种截 骨术式均可用于1岁半以后的患儿，但Pemberton截骨对小 龄患儿应慎重，最好用于38岁的患儿79。（边臻、陈涛整 理）“参考文献略”
