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1、1. 首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记 录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。2. 诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及 主要鉴别诊断。诊断明确者可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条 分析。各项诊断依据按顺序排列。3. 诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、肾 功能检查，于2002年4月I日前完成”，不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等 笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治
2、疗措施，用药 时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手 术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须 亲自审定计划，并监督才旨导实施。4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人， 上级医师必须在24小时内进行检诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析 及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过 病人”5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如 “主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况
3、，但一周内要有科 主任查房记录。（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时 间先后次序书写。1. 患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。2. 诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。3. 临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及 结果。4. 主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细 确切地记录。5. 有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图 及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处
4、理，并随时记录其纠正情况。6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。7. 对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人 目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。8. 他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。9. 行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。10. 病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、 转科记录、出院记录等。11. 患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况， 最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡
5、讨论，总结经验教训。转科（院） 患者，写转科（院）记录。（三）写病程记录注意事项1. 病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分）2. 病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。 带教医师或上级医师要及时检查，作必要的修改和补充，并签全名。3. 切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记录，要体现出及时性、连续性、 全面性、准确性、科学性的特点。一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体 时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病 情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过
6、5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以 后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一 次病程记录计算间隔时间。二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程 记录中要有所体现。三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊 语句。五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。（四）首程记录的格式l首次病程记录病程记录年、月、日、时、分主要症状、体征和有关检查诊断分析诊疗计划上级医师检诊情况医师签名2.
7、 一般病程记录年、月、日简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分析和诊疗意见，有关的检查 结果及医疗、护理应注意的事项等。医师签名（五）病程记录示范1. 首次病程记录示范病程记录20* 2 一 4 10:20患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛16个月，于20*年2月4 日上午10时20分入院。患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39r以上，并伴有四肢关节游走性肿 痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温 37.5r，脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主体位。咽部轻度充血， 扁桃体II肿大
8、，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低 钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无 异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬， 不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：RBC3.4 x 102/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉 60mm/h, ASO1:2000+）。ECG 示窦性心律；ST 段：II、AVF、V3 一 v5 下移 0.05 一 0. 075mV伴有T波低平。诊断分析：依据：患者为青年女性
9、；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；四肢关节 附近有皮下小结；第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；血沉增快，ECG 有sr 一 T改变。诊断：风湿热（活动期）。诊疗计划：卧床休息，软食，测体温一日4次；青霉素80万单位，肌注一日2次， 以控制链球菌感染；暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；查肝功、免疫球蛋白、类风湿 因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；皮下小结活检。赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并 嘱：密切观察病情变化；尽快完成各项检查。李某某2. 一般病程记录示范患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5r -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主 任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、 血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除结缔 组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风 湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松 10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排 除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
