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1、WORD格式整理下肢深静脉血栓形成介入治疗标准一、概述DV下肢深静脉血栓形成Lower Extremity Deep Venous Thrombosis, LEDVT是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍.血栓脱落可引起肺栓塞 Pulmo nary Embolism , PE.T和PE合称为静脉血栓栓塞症 Venous Thromboembolism,VTE.LEDVT如在早期未得到有效治疗,血栓机化, 常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征Postthrombosis Syndrome , PTS.一LEDVT的病理分型1、周围型：股浅静脉下段以下
2、的深静脉血栓形成；2、中央型：髂股静脉血栓形成；3、混合型：全下肢深静脉血栓形成.重症LEDVT1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在.二LEDVT的临床分期1、早期:1急性期：发病后 7天以内；2亚急性期：发病第 8天至30天；2、慢性期：发病30天以后；3、后遗症期：出现 PTS病症；4、慢性期或后遗症期急性发作.1960年Greenfield 开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓.1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术,成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创.目前,介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗,介入性血栓去除术,深静脉腔内成形及支
3、架植入术.对LEDVT实施介入治疗宜从平安性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑.平安性：在对长段急性血栓作介入 治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞.采用机械性血栓去除、介入性药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓 剂的用量,减少内脏出血并发症.时效性：急性LEDVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提升管腔完全再通比率,预防或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和 后遗症期.综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓,如对急性血栓在介入性药物溶栓的根底上,可采 用导管抽吸、机械消融等介入性血栓去除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的L
4、EDVT者,可结合使用PTA和支架植入术,以迅速恢复血流,提升介入治疗的疗效.长期性：在综合性介入治疗后, 宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少 LEDVT的复发.二、适应证和禁忌证正常血流血栓形成血检脱球一介入性溶栓治疗1、适应证1急性期LEDVT2亚急性期LEDVT3LEDVT慢性期或后遗症期急性发作.2、禁忌证1伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者；2患肢伴有较严重感染；3急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成,血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者.二介入性血栓去除术1、适应证1 大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT2Amplatz 血栓消融器Amplatz Throm
5、bectomy Device,ATD ,Helix:适用于长段急性期 LEDVT3Roterax血栓去除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓.2、禁忌证1慢性期LEDVT2后遗症期LEDVT专业知识分享WORD格式整理3膝下深静脉LEDVT三、静脉腔内成形术和支架植入术1、适应证1不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；2经介入性溶栓、血栓去除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；3股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；4 慢性期短段股静脉重度狭窄推荐作单纯性PTA.2、禁忌证1股静脉长段狭窄、闭塞；2股静脉机化再通不全；3髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者.三、术前准备1、观察、测量
6、并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径.2、检查并记录 Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度.3、 血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法ELISA检测,500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测 定,包括凝血酶原时间PT、纤维蛋白原FIB、活化局部凝血活酶时间 APTT、凝血酶时间TT.4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高.加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低,受肠气和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出.5、 Doppler超声：诊
7、断LEDVT的敏感性93%97%特异性为94%99% 结合加压超声显像,可作为LEDVT的筛选 和动态监测.6、 顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的“金标准.使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,可提升比照剂 注入速率,提升髂静脉血栓的检出率.7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影MSCTA在检出LEDVT的同时,可评估髂静脉受压的情况.8下肢静脉MRA高场强MRA可评估血栓形成的时间栓龄,也可评估髂静脉受压情况.9、抗凝治疗：常用低分子肝素和华法令,也可应用普通肝素和华法令.10、下腔静脉滤器置入术：详见?下腔静脉滤器置入术标准?.四、操作步骤一、介入性溶栓治疗溶栓剂一般选用尿激酶,常
8、用剂量为每日25万75万单位.专业知识分享WORD格式整理1、顺流溶栓(1) 经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针,给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条.(2) 经股、腘静脉穿刺插管并保存导管进行溶栓.2、逆流溶栓(1) 经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保存导管进行溶栓.(2) 经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉,保存导管进行溶栓.3、经动脉留管顺流溶栓(1) 经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保存导管进行溶栓.(2) 经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓.对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐作逆 流溶栓或经动脉留管
9、顺流溶栓.(二) 介入性血栓去除术1、大腔导管抽吸大腔导管包括各种 6F12F导管鞘和大腔导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器反复抽吸.2、Amplatz 血栓消融器(ATD Helix )置入7F导管鞘,插入45F普通造影导管.注入比照剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓.经导管鞘将ATD导管缓慢插入,在透视监视下,将ATD导管推进至近血栓处,启动ATD导管进行血栓消融.3、Roterax血栓去除系统穿刺成功后插入 8F或9F导管鞘,插入4F或5F猎人头或单弯导管,注入比照剂造影.明确狭窄或阻塞的部位、性 质与程度.经导管插入0.018inch金属导丝,退出导管,
10、旋切导管通过导丝抵达血栓近端,开始旋切,新鲜血栓可以每秒钟推 进1cm,陈旧血栓需3-4秒推进1cm.(三) 静脉腔内成形术及支架植入术1、静脉腔内成形术(1) 对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路.(2) 对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路.(3) 髂静脉腔内成形术推荐使用10mn12mn球囊导管,股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mn10mn球囊导管.(4) 推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1mi n3min.2、支架植入术(1) 髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行.(2) 髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm
11、- 14m m自膨式激光雕刻支架.(3) 髂外静脉下段及股总静脉(跨髋关节时)推荐使用10mm- 12mm自膨式网编支架.五、考前须知(一) 介入性溶栓治疗1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓,一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓,以预防股腘静脉因穿刺插管损伤而 导致血栓加重,此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓.2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时,导管头位置宜根据血栓累及的平面而定.在髂股静脉及下肢 深静脉内均有血栓时,导管头置于患侧髂总动脉即可,药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉 及其属支内的血栓,可取得较好的疗效.3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大,以预
12、防或减少出血并发症.每日或隔日检测凝血功能,对调整药物用量可有帮助.少数情况下,患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致,患者已 经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内,应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量.4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法.对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓去除术常可明显提升疗效、缩短病程.(二) 机械性血栓去除术1、血栓抽吸术(1) 抽吸过程中必须保持较恒定的负压,以尽量较少栓子脱落的可能.(2) 血栓抽吸术常造成失血,应严格限制失血量,每次不应超过200ml.(3) 下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸
13、术时,应根据情况置入下腔静脉滤过器,以预防发生肺动脉栓塞.(4) 对血栓抽吸术后剩余管腔狭窄30猪,尤其是髂股静脉,可考虑结合使用其它介入治疗方法.(5) 经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合,可以提升疗效,减少血栓复发.2、Amplatz血栓消融器(ATD(1) 下肢深静脉血栓形成行 ATD去栓术前,可根据情况放置下腔静脉滤器以预防致死性肺栓塞发生.(2) 注射比照剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入,如经输液冷却的通路注入比照剂会阻碍叶轮的高 速旋转.(3) ATD导管启动运行过程中需保证冷却液持续灌注,否那么系统将由于过热而停止工作.3、Roterax血栓去除系统1必须保证导
14、丝在血管内后再进行旋切.2旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内,密切注意预防导丝随导管向前推进而损伤小血管.3旋切导管必须在导丝干部作旋切,不能在导丝前部的柔软段旋切,以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管 壁.三静脉腔内成形术及支架植入术1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内比照剂密度均匀、无明显残留 狭窄时,毋需行支架植入术.2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内,股浅静脉以远瓣膜较多,不宜置入支架,以减少栓塞后综合症的发生. 跨髋关节支架须谨慎选用.3、 置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径23mm长度应足以完全覆盖狭窄段.当病变累及髂总静脉集合处
15、时,支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架,减少重叠.4、支架植入术中应维持足量的肝素化.5、采用多种方法使支架入口股静脉侧和支架出口下腔静脉侧有足够的血流、造影时无比照剂滞留.假设预 测支架植入后血流量不充足,支架长度缺乏以覆盖整个狭窄、闭塞段,那么不宜选择置入支架.六、术后处理1、 在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓去除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后,患肢宜抬高30cm或20度 土,以利于患者血液回流和肿胀的消退.2、 自静脉或动脉内保存导管溶栓后的第23d开始,患者可出现轻度发热,其原因可能为血栓溶解所致,也可能为保存的导管本身带有致热源,或者两者兼而有之.常不需
