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1、MIPPO技术治疗肱骨干中下段骨折 作者：张轶 ,陈孜 ,高伟2,王秋根, 刘凯 刘林 ,谢春雷 孟杨 ,刘筱【摘要】 目的 探讨经皮微创钢板内固定技术(MIPPO) 治疗肱骨干中下段骨折的临床方法和疗效。方法 2008年4月至2009年8月，6例肱骨干中下段闭合性骨折采用MIPPO技术治疗，男5例，女1例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者切口均期愈合，桡神经功能术后无恶化，骨折愈合时间平均为19.1周，Mayo肘关节功能评分5例为优，1例为良。结论 在肱骨干中下段经外侧方入路的MIPPO技术和前方入路均可行，但是前方入路更安全、易操作，严格的病例筛选是MIPPO技术治疗成功的前提。
2、 【关键词】 微创;肱骨骨折;接骨术;桡神经Abstract： Objective To investigate the clinical approaches and effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures. Methods A retrospective analysis was performed on 6 patients (5 ma
3、les and 1 woman) undergoing MIPPO technique from April 2008 to August 2009 in the treatment of closed middle-distal humeral shaft fractures. Results All the wounds healed primarily and there was no iatrogenic radial nerve palsies after surgery. The average bone healing time was 19.1 (16-28) weeks. A
4、ccording to the Mayo elbow performance score system, the scores were excellent in 5 patients, and good in 1 patient. Conclusion It is practicable to apply the MIPPO technique as a treatment in the middle-distal humeral shaft fractures through the lateral approach and anterior approach. The anterior
5、approach is more advisable for its greater safety and feasibility. Strict screening of the indications and the precision of surgical procedures are the prerequisites for the successful treatment with the MIPPO technique.Key words： minimally invasion; humeral fracture; osteosynthesis; radial nerve经皮微
6、创钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗长骨骨折的应用逐渐增多，取得了满意的临床效果1。而在肱骨干中下段骨折的治疗中，由于复杂的解剖因素，相关应用受到限制2。我们在解剖学研究的基础上，结合锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)的力学优势，对6例肱骨干中下段骨折的患者施行经肱骨前侧入路和外侧入路的微创经皮固定，并对治疗结果进行分析。1 资料与方法1.1 一般资料 2008年4月至2009年8月，6例肱骨干中下段骨折的患者入选施行MIPPO手术，男5例，女1例，
7、平均年龄48.3岁(3362岁)。入选标准为闭合性骨折，术前桡神经功能完好，且除外病理性骨折、骨质疏松及合并有严重心肺疾患影响手术效果的患者。6例患者中4例为肱骨中段骨折，2例为远端1/3处骨折。骨折分型按照AO分型，A2型2例，B2型3例，C1型1例。1例B2型中段骨折采用外侧入路，其余5例采用前侧入路。1.2 外侧入路手术方法 近端切口位于肩峰下方，纵向劈开三角肌上部35 cm，远侧切口取自肱骨远端外侧肱肌与肱桡肌间，切口长23 cm，分离组织至骨膜外。另行切口以显露桡神经，避免术中损伤。外侧入路采用顺行钢板插入技术，钢板自肱骨近端切口插入，穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端。1.3 前侧
8、入路手术方法 近端切口位于肱骨近端前外侧，肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧23 cm，远端切口位于肱骨远端前二头肌和肱肌之间，长35 cm，劈开肱肌纤维至骨膜外。钢板采用逆行插入，即钢板自远端切口插入，经肱二头肌外侧肌纤维下间隙。1.4 固定 钢板置入后在皮外以相同长度钢板为参照模板进行螺丝钉固定，骨折远近端各拧入3枚锁定螺钉，固定6层皮质。2 结 果术后所有患者切口均期愈合，无感染等并发症发生。术后桡神经功能同术前相比无改变，未发现医源性损伤。6 例患者术后均获随访，随访时间620 个月，平均14.1 个月。X 线片示术后骨折达骨性愈合时间平均为19.1(1628)周;根据Mayo肘关
9、节评分标准5例为优，1例为良，平均97.6分(92100分)。肘关节活动范围：屈曲115135，伸直010。X线表现及前侧入路方法见图14。3 讨 论肱骨干骨折约占全身骨折的3%，是一种常见的上肢创伤。肱骨干中下段骨折由于解剖的因素，多有明显的移位，常需手术治疗3，常用的手术方法包括髓内钉技术和钢板内固定技术。尽管髓内钉技术有着理论上的优势，但在肱骨骨折的治疗中，骨不连、畸形愈合、锁钉所致桡神经损伤及肩肘关节功能障碍等并发症的发生率较高4，临床效果并不令人满意。而传统的钢板内固定手术为追求坚强固定和解剖复位需广泛切开并剥离软组织，干扰了骨折的愈合，增加医源性损伤的风险，此外切口感染、复位丢失、
10、医源性的桡神经损伤也不容忽视5。因此迫切需要一种安全可靠的手术技术来治疗肱骨干中下段骨折，改善预后，减少并发症的发生。当今的骨折治疗提倡生物-合理的接骨技术理念(biological osteosynthesis，BO)，其核心是在骨折的治疗中寻求骨折稳固和软组织完整之间的平衡6。MIPPO技术是近年发展起来的最具有代表性的一项微创新技术，正符合BO理论的要求。MIPPO技术不干扰骨折部位血供，通过间接复位，经皮肌肉隧道下插入钢板进行骨折端桥接固定，与传统方法相比，在促进骨折愈合，降低骨不连的发生率，减少自体骨移植等方面，已经显示出其优越性7-8。LCP是 MIPPO技术的理想工具9，板与螺钉
11、锁定使得LCP具有成角稳定性，可以代替髓内针应用于骨干骨折的治疗。在临床应用时作为一个弹性固定的内支架，从而避免了对骨膜的直接压迫，保护了骨折局部的生物学环境，有利于骨折的愈合。LCP与MIPPO技术结合可以最大限度地保护软组织的血供并且在生物力学方面表现出独特的优势10-11。肱骨周围解剖结构复杂，其近段前侧有肌皮神经，内侧有正中神经、尺神经、肱动脉和肱静脉通过，中1/3段后侧有桡神经通过，行走于肱骨干下1/3外侧。肱骨干本身形态也较复杂，中段以上为圆形且较粗，至下1/3段逐渐变成扁三角形，并稍向前倾，这些都对MIPPO技术的应用造成一定困难。我们已发表的解剖研究报告显示前方入路应用MIPP
12、O技术时，近端切口应位于肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧，远端切口位于肱骨远端肱二头肌和肱肌之间，前臂完全旋后时插入钢板无损伤桡神经可能，对前臂屈肌群功能影响小，是一种理想的手术方式12。采用外侧入路时，近端切口位于肩峰下方，劈开部分三角肌即可到达骨膜外，入路方便安全;在肱骨干中远1/3交界处桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，由外斜向前侧绕过肱骨远端。因此对于外侧入路来讲，远端桡神经的显露保护是必要的，钢板固定后在此处做一肌瓣隔于桡神经与钢板之间可避免术后磨损桡神经。经过此种处理，外侧入路的MIPPO技术是可行的。我们在解剖研究的基础上，从2008年4月至2009年8月，筛选出6例患者施行MI
13、PPO手术。筛选的标准为除外开放性损伤，排除术前存在桡神经损伤，排除骨质疏松及其他病理因素导致的骨折，排除合并有严重心肺功能障碍及其他影响骨折愈合疾病的患者，以求减少对治疗的干扰。我们体会前侧入路的手术操作更方便快捷，使用前侧入路时无需对钢板进行预先塑形，直形钢板即可完全达到固定作用，钢板的插入没有三角肌止点的干扰故更准确，而且不需要额外显露桡神经，减少了手术时间。前侧入路对肘关节的功能干扰小，术后的康复锻炼便于实施，5例患者的Mayo评分均为优。尽管技术相对复杂， MIPPO技术在治疗肱骨干中下段骨折时可以取得满意的效果。我们推荐采用前方入路技术，因其对桡神经的保护更好，更为安全。在钢板的类
14、型上，我们推荐使用LCP,其抗旋能力出众，骨的把持能力强，符合肱骨骨折治疗的生物力学要求。严格的适应证选择和间接复位技术的熟练应用是获得成功的必要前提。进一步的结论有待于更大规模的对照研究。【参考文献】 1 Frigg R. Development of the Locking Compression PlateJ. Injury,2003,34 (Suppl 2):B6-10.2 Fernndez DellOca AA. The principle of helical implants. Unusual ideas worth consideringJ. Injury，2002，33(Su
15、ppl 1):SA1-27.3 Lill H, Korner J, Josten C. Fractures of the distal humerus.In:Josten C, Lill H. Elbow injuries, biomechanics, diagnostics, therapyM.Darmstatt: Steinkopff,2001:163-182.4 Simon P, Jobard D, Bistour L,et al. Complications of Marchetti locked nailing for humeral shaft fracturesJ. Int Orthop，1999，23(6):320-324.5 Hee HT, Low BY, See HF. Surgical results of open reduction and plating of humeral shaft fracturesJ. Ann Acad Med Singapore，1998，27(6):772-775.6 Perren SM, Claes L. Biology and biomechanics in fracture management. In: Redi TP, Murphy WM. AO principles of fracture manageme
