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1、湖南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构住院费用异地即时补偿结算管理方法暂行第一章 总那么第一条 为稳固和完善我省新型农村合作医疗制度以下简称“新农合，进一步方便参合人员住院医药费用即时补偿报销，防范利用虚假发票弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，提高新农合管理效劳水平，促进我省新农合省、市级定点医疗机构住院费用异地即时补偿结算工作的顺利实施，根据?卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见?、?湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理方法暂行?及有关新农合基金财务管理和会计制度的相关规定，结合我省实际，制定本方法。第二条省、市级定点医疗机构住院费用异地即时
2、补偿结算，是指在省、市级定点医疗机构住院的参合人员出院结算时由定点医疗机构直接报销住院医药费用，获得新农合的住院费用补偿。参合人员报销的住院医药费用由定点医疗机构先行垫付，再由定点医疗机构定期与参合人员所在的县市、区新农合管理经办机构结算。第三条各省、市级定点医疗机构医院内部管理系统HIS和各县级新农合信息系统要按照湖南省卫生厅下发的?湖南省医院信息系统与新农合省级平台数据接口标准?及?湖南省县市区新农合信息系统与新农合省级平台补偿数据接口标准?的要求，完善接口和相关功能，并与省级新农合信息平台无缝对接，实现三方信息的互联互通，满足新农合住院患者住院费用实时审核、实时报销补偿的需要。第二章 定
3、点医疗机构新农合效劳标准第四条省、市级定点医疗机构应根据异地即时补偿结算工作的需要，设置新农合费用补偿结算工作机构，安排专职工作人员财务和医务人员，配备信息化管理所需的办公设施。要在出院结算处设立新农合报销专用窗口，设置举报投诉 和信箱。第五条省、市级定点医疗机构应建立和标准新农合病人入、出院办理流程、新农合病人管理制度、新农合住院费用补偿结算等相关工作制度和工作程序，严格核实参合患者身份，免费提供住院费用清单等费用结算材料。要加强对新农合政策的宣传，利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等对新农合费用补偿结算政策、补偿程序和所需材料进行公示和告知。要强化对医务人员和相关管理人员的新农合政策培训，标
4、准医务人员的诊疗行为，严格执行?湖南省新农合根本药品目录?和?湖南省新农合限制补偿的诊疗工程范围?，落实自费工程告知制度，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。第三章住院费用补偿和结算程序第六条参合人员到省、市级定点医疗机构住院时应出具本人合作医疗证卡、身份证或户口簿、转诊证明审批单。定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应通过新农合信息系统对入院参合人员的身份进行核实，查询其年度内既往住院及补偿情况，录入住院登记相关信息，并在住院病历首页上加盖“新农合印章。定点医疗机构应向参合人员发放告知补偿流程、根本政策、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求的新农合宣传材料。第七条参合患者住院登
5、记时身份证明材料不全的，定点医疗机构工作人员应一次性书面告知患者需要补齐的全部材料。对不能补齐材料或对参合患者身份证明材料有疑义的，定点医疗机构应及时通过新农合信息系统向患者所在县级合作医疗管理经办机构进行核实。因危急重症未及时办理转诊证明审批单的，医院应催促其于入院后3日内向所在县市区合管办 申报并登记备案。第八条 新农合费用补偿的审核确认，按照管理权限由参合患者所在的县级新农合管理经办机构负责。参合患者住院期间先按医院规定交纳住院医药费用，出院当日应先到医院出院结算窗口办理出院手续，后到新农合费用补偿结算窗口申请办理新农合费用补偿。出院结算窗口在办理出院手续时，应向参合患者提供合作医疗证及
6、身份证或户口簿复印件、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用清单、住院医药费用发票等补偿申请相关材料。费用补偿结算窗口受理患者新农合费用补偿申请，对参合患者的申请材料和住院医药费用进行初审整理，并将医疗费用补偿审核相关材料整理打包，即时通过新农合信息系统发给患者所在的县级新农合管理经办机构核定补偿报销金额。第九条县级新农合管理经办机构实行常年“七天八小时工作制，实时审批核定省、市级定点医疗机构参合患者住院费用补偿报销金额。要安排专人负责省、市级定点医疗机构参合患者住院身份核实和补偿审核材料的接收、沟通和联络，确保费用补偿即时、快捷。因网络故障及其他原因导致费用补偿审核无法及时完成的，省、市级定点医
7、疗机构应及时与县级新农合管理经办机构沟通解决。第十条省、市级定点医疗机构的费用补偿结算窗口按照参合患者所在县级新农合管理经办机构核定的补偿报销金额，填写?湖南省新型农村合作医疗住院补偿审核表?，并将补偿资金支付给参合患者，患者须签名领取补偿资金。实行参合人员“一卡通的地区，完成补偿费用审核后，亦可由县级新农合管理经办机构直接将补偿资金转账兑付至参合人员的“一卡通。第十一条意外伤害等不宜在省、市级定点医疗机构即时办理新农合住院费用补偿的，定点医疗机构应为患者提供出院小结、疾病诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票原件等材料，并用新农合专用资料袋将以上材料密封装好，加盖医院印章，交给参
8、合患者回参合所在地办理。第十二条 县级新农合管理经办机构应按月结算支付省、市级定点医疗机构垫付的新农合补偿资金，结算审批和资金拨付时间应在收到省、市级定点医疗机构资金结算申请资料后的15个工作日内完成，不得无故核减、拖延补偿资金的结算和支付。第十三条省、市级定点医疗机构同县级新农合管理经办机构结算新农合垫付补偿资金时，应提交以下材料：1、申请新农合补偿资金结算报告，包括结算期内参合患者住院人数、总医疗费用、人均住院费用、平均可报销费用比例、实际补偿率、补偿资金总额、人均补偿金额等情况；2、结算期内新农合住院补偿明细汇总表；3、参合患者费用补偿申请材料：身份证或户口簿复印件、合作医疗证复印件、转
9、诊证明或审批单、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票原件、住院补偿审批表。第十四条县级新农合管理经办机构按照?湖南省新型农村合作医疗费用报销结算程序?对定点医疗机构申报的材料进行审核、审批，按照审批的补偿金额向申请结算的定点医疗机构拨付补偿资金。第十五条 县级新农合管理经办机构和省、市级定点医疗机构在新农合住院费用补偿和补偿资金结算过程中如发生争议，双方应协商妥善解决。出现重大分歧和异议，双方不能达成一致的，应提请省、市级卫生行政部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。第四章监督管理第十六条省、市级卫生行政部门要按照?湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理方法?对本级
10、新农合定点医疗机构实行动态管理，认真落实定点资格复审制度，对定点资格复审不合格的单位要取消定点资格。要在两年内将住院费用即时补偿结算工作的开展逐步列入新农合定点医疗机构资格确认的必备条件，确保全省新农合定点医疗机构住院费用即时补偿结算工作的全面推进。第十七条 省、市卫生行政部门要结合所属各定点医疗机构的实际，对新农合费用控制指标和即时补偿结算工作实行目标管理，明确对各定点医疗机构参合病人次均住院费用、可报销费用比例等具体要求，定期进行监测分析和考核。费用指标控制的情况应定期进行通报，并与定点资格的复审确认及年终考核评比挂钩。第十八条 县级新农合管理经办机构应结合实际实施参合人员住院转诊制度，参
11、合人员因病情需要到省、市级定点医疗机构住院治疗的，原那么上应由县级新农合管理经办机构或县级以上定点医院开具转诊证明或审批单。县级新农合管理经办机构不得违背参合人员意愿强行指定转诊至某个省、市级定点医疗机构。第十九条 省、市级定点医疗机构要积极采取措施，标准即时补偿结算的管理，优化效劳流程，完善补偿结算效劳。要按照规定的要求按月向同级卫生行政部门报送新农合运行报表。第二十条省、市级定点医疗机构应与县级新农合管理经办机构签订即时补偿结算效劳协议，明确双方权利义务。效劳协议书的文本由省、市级卫生行政部门统一制定。县级新农合管理经办机构不得以任何名义或形式收取省、市级定点医疗机构的质量保证金或其他费用
12、。第五章附那么第二十一条各县市、区新农合管理经办机构可以与省内其它县、市定点医疗机构签订协议，参照本方法实行参合患者跨县、市住院医疗费用异地即时补偿结算。第二十二条 本方法自印发之日起执行，由湖南省卫生厅、财政厅负责解释。附件1：湖南省新型农村合作医疗住院补偿审核表就医机构名称： 就医机构级别： 填表日期： 编号：患者姓名性别年龄身份证号家庭地址联系 医疗证号人编号住院号收据号入院日期出院日期住院天数出院诊断出院科室经治医师手术名称补偿类别 补 偿 核 算工程住院医药费中：合计床位费护理费西药费中药费化验费诊疗费手术费检查费其他费实际住院医药费补偿范围内费用核算机构核算人核算补偿金额初审机构初
13、审人增减补偿额复审机构复审人增减补偿额初审增减原因实际补偿额复审增减原因实际补偿额(大写)： 万 千 百 拾 元 角 分累计补偿是否已达封顶线未达 已达付款人 年 月 日领款人 年 月 日县外就医者须填：转出(批准)机构名称： 转诊单号：附件2：湖南省 XX县市、区新型农村合作医疗住院补偿明细汇总表年度 月补偿机构盖章： 共 页第 页编号就医机构患者姓名医疗证号出院日期住院天数出院诊断住院医药费补偿范围内的费用补偿类别核算补偿金额补偿日期小计统计起止日期：年月日年月日 补偿机构负责人：_ 财务负责人： 填表人：填表日期：年月日附件3：湖南省省、市级定点医疗机构新农合运行报表住院人次平均住院 天数住院总费用 (万元)补偿总费用 (万元)次均住院 费用(元)次均补偿 费用(元)床日费用 元自费药品 比例(%)可报费用 比例(%)实际补偿 比例(%)填报单位：统计起止日期：年月 年月单位负责人：单位填报人：填报日期：联系 ：抄送：卫生部，财政部，省新型农村合作医疗协调领导小组正、副组长，新农合省级各定点医院
