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1、附件2肇庆市中医类别助理全科医生培训基地（基层实践培养基地）申报书申请机构类别：乡镇卫生院、社区卫生服务中心申请单位（盖章）主管部门（盖章）：申请日期：年月日肇庆市卫生和计划生育局、机构基本情况单位名称机构类型社区卫生服务中心乡镇卫生院辖区服务人口数人预防保健人口数人家庭医生签约数人机构科室设置全科预防保健科单位地址联系人邮政编码联系人科室联系电话设施设备教室（会议室）黑板 投影仪 计算机 网络1 图书室1110种以上全科/社区卫生等相关领 域刊物口 20种以上常用参考书或工具书、运行情况开展社区诊断是否开展社区卫生服务信息统计是否开展社区健康促进是否与上级医院建立有定点协作关系或双是否向转诊
2、关系专项经费有无患者满意度%三、服务能力与服务量职工数卫技人员数医师总数其中：中医类别医师总数高级职称医师数其中：中医类别高级 职称医师数中级职称人数其中：中医类别中级 职称医师数本科以上学历其中：中医类别本科 以上学历医师数大专学历其中：中医类别大专 学历医师数全科医学教学师资（人数）其中：中医类别全科 医学教学师资（人 数）注册护士数其中高级职称人数中级职称人数本科以上学历大专学历其他卫技人员 数其中高级职称人数中级职称人数机构上一年业务情况1.中医服务情况年中医门诊人次人次，年中医非药物疗法治疗人次人次，开展中医药适宜技术项目数种。2.全科医疗服务全科医疗健康档案份，高血压规范管理例，糖
3、尿病健康管理例3.预防保健与基本公共 卫生服务新生儿访视例，儿童智力测查例，儿童预防接种例，儿童视力筛查例，儿童听力筛查例，老年人健康综合评估例，产后访视例四、师资情况序号姓名年 龄职称专业最高 学历科室参加全科 师资培训 情况日均门诊量基层医 疗工作 时间签约或经常 联系的服务 对象数备注五、审批情况单位意见：负责人（签字）公章年月日县（市、区）卫生计生局意见：负责人（签字）公章年月日市卫生计生局意见：公章年月日肇庆市中医类别助理全科医生培训基地（基层实践培养基地）申报书申请机构类别：专业公共卫生机构申请单位（盖章）主管部门（盖章）：申请日期：年月日肇庆市卫生和计划生育局、机构基本情况单位名
4、称单位地址机构科室设置性病艾滋病防治科 病毒性疾病防治科 细菌性疾 病防治科 自然疫源性疾病防治科 寄生虫病防治科 地方性疾病防治科 慢性病防治科结核病防治科 麻风病防治科 职业病防治科 健康教育科 应 急处理与信息科 免疫规划科 理化检验科 微生 物检验科联系人邮政编码联系人科室联系电话、运行情况开展传染病报告和处理是 否开展地方病预防是 否开展社区慢性病报告是 否开展特殊人群保健是 否开展严重精神障碍管理是 否开展职业病监测是 否开展突发公共卫生事件应急处理是 否开展健康教育是 否开展中医药预防保健服务是 否配有中医药健康管理相关软件是 否三、师资情况序 号姓名年 龄职称专业最高 学历科室参加中医药知识 培训、全科培训 情况3年及以上公共卫生 中级技术职称相关 工作经历四、审批情况单位意见：负责人（签字）公章年月日县（市、区）卫生计生局意见：负责人（签字）公章年月日市卫生计生局意见：公章年月日
