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1、病历管理制度（通用16篇）病历管理制度（通用16 篇）在充满活力，日益开放的今天，很多情况下我们都会接触到制度， 制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。我敢肯 定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，以下是小编精心整理的病历 管理制度，欢迎阅读与收藏。病历管理制度篇1（一）凡出院（死亡）72 小时后的病案都应回收到病案室，复印 病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、 保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关 资料事宜。（四）复印或者复制病历资料时，应
2、当有病案室工作人员和申请 者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案 室证明印章方视为有效。（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资 料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、 教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意 带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在 2 周内归还，过 期归还者按违规处罚。（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时 间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留
3、在病案室 指定的柜内，一个月后归档。（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物 价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。病历管理制度篇2（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制 体系，定期开展工作。四级病案质量监控体系：1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医 生）和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病 案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人 员综合客观评估数据进行量化管理。3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病 案的检查。4. 四
4、级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强 的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。 至少每季度对全院病历质量进行一次评估。（二）贯彻落实卫生部病案书写基本规范、医疗机构病案 管理规定和医疗文件规范与管理的要求，注重对新上岗人员相 关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。1. 病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、 术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲 座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手 术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修
5、医师， 则应由医院医师审核并签字。2. 患者入院后，主管医师应在 8 小时内检查患者，询问病史，书 写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在 5 分钟内检查和处理病人 原则上，住院病历和首个疗程记录应在 2 小时内完成。如抢救未及时 完成，相关医务人员应在抢救结束后6 小时内如实记录并做好记录。3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记 录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并 注明。4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应 随时记录，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每 2 天记 录一次病程。病情稳定的患者应至少每 3 天记录
6、一次。对于病情稳定 的慢性病患者，应至少每5 天记录一次病程。5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以 其他医院的医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相 关数据，并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影 像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室 医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中。（四）出院病历一般在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典 型教学病历）归档时间不超过1 周，并报病案室登记备案。（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时， 医务人员应陪同或病案室专人复印。（六）建立评估和记录的通
7、报制度和奖惩机制按照省级病案质 量管理考核奖惩暂行办法的要求和规定，对部门和个人病案书写质 量进行处罚。病历管理制度篇3一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质 量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、 科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊 病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质 量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归 档病历的检查。4、四级质控组织由院长
8、或业务副院长及有经验、责任心强的高级 职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少 进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的 审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范 （20xx 版）（卫医政发 20xx11号）、医疗机构病历管理规定（卫医发20xx）193号）及 我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医 师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术 后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内
9、容，应由本院主管医师书写 或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修 医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史 书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患 者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者 未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明。3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录， 一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明4、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记 录，记录时间应
10、具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记 录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病 患者，至少 5 天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的 医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同 时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作 为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意 见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型 教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病
11、历时， 应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 病历管理制度篇41. 所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析 病历2. 根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透 析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析 知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时） 血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记 录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3. 对于所有住院及急诊留观的透析患者
12、，在每次血液透析结束后， 应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各 自病历中4. 所有首次于本透析中心接受血液透析患者和 /或其家属均应签署 血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5. 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药 敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并 记录到首次病程记录中6. 所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历
13、中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。7. 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱 单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实 记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做 所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并 标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检 查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量 做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的 修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10. 透析记录单需要记录
14、内容包括：1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2、透析日期、时间，透析次数3、应用的透析机及透析器的型号4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流 等）及透析通路5、抗凝方式6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、 钙离子及碳酸氢盐的浓度8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量 监测结果9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线 尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路 溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治 疗10、监测并记录患
15、者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过 程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析 病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需 了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。 在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存 保管，资料保存3 年。病历管理制度篇5（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。复印病 案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。特殊情况由医务部门 及时处理。（2）患者的住院病历由所在病房统一集中
16、保管，该病房在收到检 测结果（检测报告）后24 小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检 查资料及其他检查结果。退回病案室的病案结果检查表，由病案室给 予补助。（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专 人负责携带和保管。病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家 属。病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。除参与对患者实施医疗活动的名医务 人员和医疗服务质量监控人员外，患者或 ir 家属不得擅自查阅病历， 以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。（5）医疗、科研、教学，医院医务人
