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1、 直肠前突外科治疗的进展 【关键词】 直肠前突，外科治疗，综述直肠前突，亦称直肠前膨出（Rectocele.RC)，是目前引起出口梗阻性便秘的主要原因之一。多见于经产妇、中老年女性，是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝。国外有学者称为阴道疝1。临床上即可表现出排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴坠胀疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，甚至部分患者出现黏液血便及性交困难或疼痛等一系列症状。在以顽固性排便报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%62.0%2。手术是目前治疗中重度直肠前突最有效的方法。下面就目前常用的
2、手术方法做以简要的总结。1 临床分类 1.1 分度 根据1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟订的分度标准，将其分为轻中重三度。轻度：深度在0.61.5 cm；中度：深度在1.63.0 cm；重度：深度在3.1 cm以上。该分度法在临床上普遍被采用。 1.2 分位 部分学者按照解剖位置把直肠前突分为低位（阴道下1/3）、中位（阴道中1/3）和高位（阴道上1/3）3 种。部分患者低、中、高位直肠前突可合并存在。该分位法在临床手术方式选择上有一定指导价值。 1.3 分型 金护申等3根据排便造影的X线图像把直肠前突分为 3 型，分别为高鼻型、螅室型和横峰型，该分型对手术操作有一定的参考意义。2 手
3、术指征 目前国内外手术指征尚无统一规范，多包括典型的出口梗阻型便秘临床表现；排粪造影 X 线示中度以上直肠前突典型表现；经规范保守治疗3个月以上无效等3条。3 手术方法 传统手术方法是经阴道或直肠修补直肠阴道隔，关键是肌层，以加强其力量，减轻直肠前突深度和宽度而改善症状4。直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补及经腹4种，而经肛门直肠前壁的修补又可分为闭合式和开放式两种。3.1经直肠闭式修补术3.1.1 SULIVAN法：在直肠前突黏膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”（一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针）间断缝合46针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。此法
4、手术简单，主要适用于前突较轻者。Sultivan治疗151例，随访1.5年，有效率79.5。3.1.2 BLOCK法：患者取折刀位，根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。谭迅等5改良此法(术后加消痔灵黏膜下注射)治疗直肠前突48例，治愈53例,好转5例,治愈率914%,有效率100%3.1.3 胶圈套扎法： 用套扎器在齿线上2 cm处松弛凹陷的直肠前壁薄弱区黏膜横行套扎35处，纵形套扎34行，且向上逐渐减少
5、套扎点，使套所部位呈高约7 cm的等腰三角形。此法手术操作虽简单，但有一定复发率。3.1.4 闭式荷包缝合术：距前突疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行2次“8”字缝合以加固。此法加强了直肠前壁，损伤小，手术简单。3.2 经直肠开放修补术 3.2.1 Khabcandani6主张直肠切开修补法，患者俯卧位，于齿线上作横切口，两端向上作纵切口约7cm，先潜行分离成一广基黏膜肌瓣，暴露直肠前壁薄弱区，再横形缝合3针，以左、右折叠松弛的直肠阴道隔，然后纵形缝合23针，上下
6、折叠。修剪黏膜瓣，闭合伤口。3.2.2 Sehapayak法：经直肠切开修补，于齿线上方直肠前壁正中作一纵切口，长约56cm，深达黏膜下层显露缺损的直肠阴道隔，沿黏膜下层向两侧潜行游离，使之形成左右两侧黏膜瓣，根据直肠前突的深度游离约12cm，游离时用左手食指插入阴道做引导，起到压迫止血作用，在缝合时还可避免缝针穿透阴道黏膜，用00号肠线自左侧肛提肌边缘进针，由右侧肛提肌边缘出针，间断缝合35针，以修补直肠阴道隔的薄弱区，然后修剪直肠黏膜瓣，间断缝合黏膜切口。3.2.3 PPH：近年由于PPH术用于重度脱垂痔的治疗获得了较好的疗效。根据此原理，一些肛肠界医生开始用吻合器切除治疗直肠前突，取得了
7、一定疗效。贺平等7用双荷包缝合的方法治疗30例，36个月随访，25例痊愈，5例好转。张平等8采用PPH术治疗本病56例，术后12个月内复查排粪造影22例，未发现直肠前突征象。术后随访36个月，其中治愈48例，好转8例，有效率为100%。3.2.4 STARR手术是近年来意大利学者A.Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，林友彬9采用此法治疗本病10例，术后随访216个月，所有病例排便困难症状缓解，排便较术前畅通，肛门堵塞感消失。STARR术在国内外开展时间较短,长期随访效果及术后情况文献报道较少,还需进一步的临床观察和研究10。3.3 经阴道修补术 3.3.1 经阴道后壁切开修补王文元等1
8、1经阴道后壁纵切纵缝术治疗82例，术后6个月至4年随访,痊愈85.40%,显效,8.5%,好转3.7%,无效2.4%,总有效率为97.6%。该术式具有操作简单，症状消除快,并发症少,远近期疗效佳的优点。3.3.2 经阴道闭式修补 通过阴道后壁黏膜折叠或荷包缝合的方法加固直肠阴道隔，从而缩小前突的囊袋，以缓解症状。3.3.3经阴道补片植入修补 该术式临床开展时间短，尚缺乏远期疗效和大量病例的报道，远期疗效和手术并发症还有待于进一步观察。何康玲等12报道采用该法治疗直肠前突55例，有效41例。3.4 经会阴手术3.4.1 经会阴直肠阴道隔折叠加固法王天嫱等13报道采用该术式治疗直肠前突54例，术后
9、随访12年，无复发。该术式与其他术式相比具有明显上提会阴体,使会阴体上缘接近与耻骨联合下缘有效的封闭了两者之间的裂隙,缩小直肠阴道隔伸展度，消除前突囊袋样改变。该术式具有疗程短、痛苦轻、术后复发率低等优点。但因手术损伤大、术野暴露欠佳、操作难度相对较大等因素而受到临床推广限制。 3.4.2 经会阴补片植入法师恩惠等14采用经会阴行直肠阴道隔补片修补术治疗直肠前突。于会阴部肛门外括约肌皮下部前缘，取一弧形切口，长约34cm，切开皮肤后，依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进入直肠阴道隔，向纵深及两侧做钝性分离，选择相应大小补片置入（一般为34cm大小），补片两侧与肛提肌边缘固定。国内外相关
10、报道不多。肖小珠等15采用经会阴补片修补术治疗22例：痊愈17例，显效2例，有效2例，无效1例，有效率95.4%。3.5 经腹腹腔镜直肠阴道固定术 采用腹腔镜下缝合固定直肠后壁和松弛的阴道黏膜，以缩小或消除直肠前壁囊袋。Thornton 等16用此法治疗直肠前突27例,症状明显改善20例,认为该术式会有良好的远期疗效。但该术式国内外临床报道较少。结论：在临床上，单纯的直肠前突较少，往往与直肠粘膜内脱垂、盆底痉挛综合症、会阴下降等同时存在。这就要求我们在治疗直肠前突的同时，还应积极治疗其合并症，阻断恶性循环，改善盆底功能，防止术后复发为主要目的。PPH手术正日益得到应用，其主要机理是通过环形切除
11、齿线上方直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，并切除突入前壁的囊袋，使直肠不再下移和脱垂。范恩学认为用吻合器经直肠入路手术、采用双荷包作直肠松弛脱垂粘膜的切除，并在直肠前壁、吻合口上下分别折叠缝合直肠黏膜2针；吻合口上方的直肠黏膜下行适当高度的硬化剂注射。这种手术方法简单，操作易行，手术完成后其在加强直肠前壁的程度上是其它手术方式无法比拟的。故可作为临床广泛推广应用。PPH手术较传统手术损伤小、术后恢复快，易让患者接受。STARR手术作为一种新的术式，因目前国内外报道的文献有限，远期疗效尚未肯定，但在微创外科日益发达的今天，STARR手术会有很好的发展前景。PPH及STA
12、RR手术的不足之处是手术器械昂贵，我们也要根据病人的病情以及经济承受能力来选择术式。随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，便秘的发病率逐年提高。作为出口梗阻型便秘的重要原因之一，预防和治疗直肠前突就成为人们关注的焦点。作为易发及发病的人群，应首先在饮食、起居、运动及精神等多方面调整。养成良好的排便习惯，这一点至关重要。其次，要增加食物中纤维素的含量。再次，适当的增加运动。当然，也可以结合中医中药、按摩、针灸等方法来调节便秘。 这样，既可以降低直肠前突的发病率；又可以作为术后的辅助治疗，从而在一定程度上提高了手术的疗效。直肠前突不是一个孤立疾病，可能是盆底松驰综合症的一种表现，在术式的选择上应
13、全面考虑，阻断恶性循环，改善盆底功能，防止术后复发为主要目的。1高野正博.排便障害特集.内科医生知肛门病，1993，1：21.2黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科技出版社，1996，998.3 金护申，姚忠民.直肠前突的X线图像对手术治疗的意义J.大肠肛门病外科杂志，1997,3(2):6.4张东铭.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科技出版社，2000，300-304.5谭迅，郑绍鹏.直肠前突闭合式修补术58例疗效观察J. 结直肠肛门外科, 2009, (15):66Khubchandani. IT:A randomized comparison of single and multiple rub
14、ber band ligations.Dis Colon Rectum,1983,26:792.7Longo A. Treatment of hemorrhois disease by reduction of muscosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedureC.Rome:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998.8贺平，曹吉勋，李东平,等.PPH治疗直肠前突的临床运用及相关技术探讨J.大肠肛门
15、病外科杂志，2003，9（增刊）：42.9张平，陈文平.PPH治疗直肠前突56例报告J.中国肛肠病杂志，2006,26(17):259 林友彬,杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用J. 结直肠肛门外科, 2009, (03)10 江金祥等.双半环直肠下端黏膜切除术治疗直肠前突J. 结直肠肛门外科, 2007, 13(01)11 王文元等.经阴道修补治疗重度直肠前突82例临床分析J.包头医学，2008,3 12何康玲，程远峰. 经阴道补片植入治疗中重度直肠前突J实用医药杂志, 2010, (05) .13王天嫱，直肠阴道隔折叠术治疗直肠前突性便秘J中国实用医药, 2009, (02) .14师恩惠，张建国.补片修补术治疗直肠前突12例.中国肛肠病杂志，2005，25（1）：34.15肖小珠，何永恒.闭式修补术与经会阴补片植入修补术治疗直肠前突的效果比较J.中国肛肠病杂志，2006，26(8):31-32.16Thornton MJ, Lam A, King DW, et al.Laparoscopic or transanal repair of rectocele? A retrospec
