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1、2023年手术协议书(4篇) 书目 第1篇拔牙手术协议书新 第2篇拔牙手术协议书 第3篇手术麻醉协议书范本 第4篇整形美容外科手术协议书 拔牙手术协议书新 我的牙齿_经医生检查确定须要拔除，而我也同意拔除。或我自己剧烈要求拔除我的牙齿_。 医生已经向我具体说明了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了细致的检查。就我个人表达实力范围内，我已经把我的健康状况精确无误地告知了医生。这些包括全部以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异样出血；以及任何其他与身体健康有关的状况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能
2、导致不良结果，应提前向医生讲明： 1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2心脏病 3高血压：高于180100mmhg 4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下状况： 1牙折断 2牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 5下颌骨折断 6颞下颌关节脱位 7牙根进入上颌窦 8出血 9牙龈损伤 10下唇损伤 11下颌管损伤 12颏神经损伤 13舌神经损伤 14舌及口底损伤 15上颌窦底穿孔 16拔牙术后难受 17拔牙术后感
3、染 18干槽症 19颞下颌关节炎 20张口受限 21皮下气肿 同时，我已经知道间或会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是不行逆的。 医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有精确估计牙龈和骨愈合实力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1所咬棉卷在30分钟后取出。 2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避开用患侧咀嚼。 4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5困难拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔
4、牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应刚好来院检查。 7术后可依据医嘱口服止疼止血药。 8牙拔除术1-2个月后，应刚好镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9特别状况与医生联系，医生电话：_。 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后协助药中复原前不开摩托车或从事其他易造成损害的工作。 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计
5、、材料和护理方式等方面的修改。 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺当。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更具体地说明。 拔牙手术程序和风险已由_医生向我说明。 病人（签字）：_证人（签字）：_ _年_月_日_年_月_日 签订地点：_ 签订地点：_ 拔牙手术协议书 我的牙齿_经医生检查确定须要拔除，而我也同意拔除。或我自己剧烈要求拔除我的牙齿_。 医生已经向我具体说明了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了细致的检查。就我个人表达实力范围内，我已经把我的健康状况精确无误地告知了医生。这些包括全部以往的对药物、食物、昆
6、虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异样出血；以及任何其他与身体健康有关的状况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2心脏病 3高血压：高于180100mmhg 4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下状况： 1牙折断 2牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 5下颌骨折断 6颞下颌关节脱位 7牙根进入上颌窦 8
7、出血 9牙龈损伤 10下唇损伤 11下颌管损伤 12颏神经损伤 13舌神经损伤 14舌及口底损伤 15上颌窦底穿孔 16拔牙术后难受 17拔牙术后感染 18干槽症 19颞下颌关节炎 20张口受限 21皮下气肿 同时，我已经知道间或会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是不行逆的。 医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有精确估计牙龈和骨愈合实力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1所咬棉卷在30分钟后取出。 2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，
8、以预防出血。 3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避开用患侧咀嚼。 4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5困难拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应刚好来院检查。 7术后可依据医嘱口服止疼止血药。 8牙拔除术1-2个月后，应刚好镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9特别状况与医生联系，医生电话：_。 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后协助药中复原前不开摩托车或从事其他易造
9、成损害的工作。 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺当。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更具体地说明。 拔牙手术程序和风险已由_医生向我说明。 病人（签字）：_证人（签字）：_ _年_月_日_年_月_日 签订地点：_签订地点：_ 手术麻醉协议书范本 病历号码：_ 病人_，性别_，_年_月_日生，因患_需实施_手术，经贵院_医师（由医师亲自签名）具体说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项
10、手术麻醉： 一、施行麻醉及麻醉监视的方式： 二、麻醉可能发生的并发症及危急（参阅背面麻醉说明书）： 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的留意，手术麻醉或麻醉复原期间，若发生紧急状况，同意接受贵院必要的紧急处置。 此致_医院（诊所） 立同意书人（签章）：_ 身份证号码：_ 住址：_ 电话：_ 与病人的关系：_ _年_月_日 附件 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急状况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所
11、实施门诊手术时，准用本同意书。 整形美容外科手术协议书 姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期： （一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满意各自的要求，也可能出现不志向及并发症，有时须要再次手术修整，患者应理解与认可。 （二）患者受术部位的肿胀复原期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与复原也须要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 （三）精神异样、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异样，术者概不负责。 （四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该状况医师与患者难以预料，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应刚好就医，不能以此无故纠缠。 （五）美容手术前后必需照像存档，医师有权做手术沟通及资料刊用。 （六）该项手术的特别说明：（写明该手术可能发生的一切并发症） （七）上述诸项条款及该手术的特别说明，患者本人（包括家属）已细致探讨，其危急、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并担当肯定风险。 患者或家属签字： 医生签字
