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1、南通市妇幼保健院信息化建设项目建设方案南通市妇幼保健院目 录1 背景介绍32 建设目标33 建设依据54 建设内容64.1 系统升级改造64.2 质控管理流程64.3 集成平台84.3.1 数据转换94.3.2 信息协同94.4 医院数据中心114.4.1 数据中心搭建114.4.2 病历全文检索124.5 运营监测分析系统（医院管理驾驶舱）124.6 患者统一视图134.7 医院移动端（微信企业号）决策支持134.8 医生手机版电子病历145 建设工期186 建设效果181 背景介绍南通市妇幼保健院（我院）是一所集医疗、保健、科研、教学于一体的三级甲等妇幼保健院，设有23个临床保健医技一级科
2、室及16个住院病区，规划床位1000张，开放床位600张。近年来，妇、产、儿、内、外等临床科室发展齐头并进，二级分科逐步健全，综合实力明显提升，已成为一所现代化、高水平、有特色的区域性综合医院。多年来，我院持续展开信息化建设，先后建立并完善了医院信息系统HIS、影像系统PACS、检验系统LIS、电子病历系统EMR、合理用药系统、手术麻醉系统、院感系统等信息系统，目前正在积极开展与区域平台的对接工作。随着我院信息化建设的深入，同时也积累了大量、高价值的临床医疗信息，为决策层和管理部门对数据统计利用的需求打下了坚实的数据基础。随着国家医改的发展，我院精细化管理对积累的数据需求也越来越高，这将成为我
3、院今后信息化建设的重点方向。2 建设目标结合我院目前的业务需求和发展规划，要以医院等级评审标准、电子病历分级评价标准、南通市医院集成平台一期建设数据标准及业务规范及HIMISS应用水平为设计依据；以医院互联互通标准化成熟度评测、四级甲等信息化医院建设水平为目标，把我院打造成省市内，乃至全国先进的数字化医院。l 病历质控流程升级改造根据三甲医院等级评审对业务系统的建设要求，我院应着手对电子病历系统进行升级改造，对已有业务系统的数据管理范围进行扩展和改造。通过对业务系统的完善改造，不仅可以实现对业务部门的信息化支撑，满足JCI国际认证相关要求，同时可以为管理层提供决策支持的数据源，为医疗监管部门提
4、供相关信息化管理支持。l 建设人财物系统，满足我院对提高管理效率并降低运营成本的需求人、财、物，是医院运营管理的基本要素，三方面既相对独立，又相互关联。为全面开展我院的信息化建设，尽快弥补人、财、物信息化的短板，在梳理、优化、提炼运营业务流程的同时，也要在信息化建设中得以体现。实现三者聚力，统筹管理，提高中心运营管理的效率和服务质量，并促成我院的无纸化办公。l 建设医疗集成平台，满足对全院级应用系统互联互通的需求我院信息系统应用整合的首要需求是实现各业务系统间的互联互通。要实现全院级集成，应当通过平台化的手段来实现。互联互通的核心是数据层面和应用层面的整合。具体来说，重点要我院的业务系统实现异
5、构集成、数据共享和数据交换传输标准等关键性技术问题。使得各业务系统均与信息平台互联，并通过信息平台实现相互间的数据交换和应用服务的调用。l 建设基于集成平台的单点登录、注册服务及公用字典服务，满足医院对数据及字典准确性的需求信息整合要解决的关键问题是患者信息的不统一。目前我院各业务系统均有患者基本信息，但是数据的标准不统一，维护的方式不统一。临床医疗活动均是以患者为主线的，如果患者的信息不统一是无法实现电子病历等数据整合的。因此，必须要建立全院级统一的病人主索引，并以此为基础实现数据层面的整合，包括电子病历的数据整合以及医院业务和管理数据的整合。建设公用字典，各业务系统中都有自身的字典标准，具
6、备统一维护管理的能力，以此解决过分依赖某一业务系统提供的字典信息，公用字典的建立可以保证我院规避业务系统的局部风险影响全院业务运营的风险。l 建设数据中心，满足我院对数据统一利用的需求以电子病历为核心，基于集成平台的医院数据统一应用平台还可以整合医疗业务和管理数据，即建立全院级的数据中心。数据中心不仅能直接服务于医院业务应用，也可以用于数据的二次利用。二次利用包括三个方面：医院管理辅助决策、医院临床辅助决策以及临床教学和科研。l 建设基于平台的数据应用系统，满足我院对数据化支撑决策的需求我院对智能化的分析平台需求越来越高，而数据统一应用平台能够提供量化的数据指标，为决策提供数据支撑。可通过决策
7、分析系统、等级评审系统等建设，将医院手工统计数据的旧有低效的工作模式彻底改变，实现数据指标的实时采集和数据的准确、可追溯目标。3 建设依据 本项目是根据医院信息系统基本功能规范、国家卫生信息化标准基础框架、三级综合医院评审标准、电子病历分级评价标准南通市医院集成平台一期建设数据标准及业务规范等相关国家政策法规， 及医疗卫生领域信息交换标准HL7等国内先进的信息化建设标准为依据，结合南通市和我院自身的标准规划进行项目建设。4 建设内容4.1 系统升级改造根据医院等级评审对业务系统的建设要求，并结合我院对临床数据应用的高端需求，计划对我院当前的半结构化电子病历系统进行升级改造，打造全结构化、高信息
8、集成的电子病历应用管理系统。通过系统的升级改造，不仅可以实现对业务部门的信息化支撑，同时可以为管理层提供决策支持的数据源，可以为医疗监管部门提供相关信息化管理支持，可以为医院的科研事业提供丰富的数据基础，最终向我院数字化、智能化的目标迈出坚实的一步。为院内集成平台和数据中心的建设，提供强有力的支撑。为后续的数据分析利用提供高质量的保障。4.2 质控管理流程电子病历质量控制为实时在线控制与自动质控相结合的方式，减少病历书写缺陷，提高了病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输、和存储的病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手，为医院建立可控管理型多级质控体系，实现
9、病历全过程的质量控制。1、 可控管理型多级质控体系优化医院手工质控流程，提高医务管理质控检查工作能力，重塑临床质控管理规则，实现环节质控与终末质控相结合，系统自动质控与质量监管人员手动相结合的方式，为医院建立一个可控管理型多级质控体系。给予临床人员更多的防御性警示信息，给予医务管理人员更多的决策支持信息。2、 所见即所得的修改痕迹电子病历采用所见即所得的编辑方式，保证电子病案和纸质病历的一致性，具备所见即所得的修改痕迹管理和质控痕迹插入缺陷病历。所有级别的病历书写者和修改提交时间都会记录在电子病历文件中，通过单/双红色划线标识来区分不同级别医生的修改痕迹。3、 全程质控追踪管理电子病历系统以患
10、者为中心，诊疗服务为主线，医疗质量与服务提升为核心，建立可控管理型多级质控体系。形成医师自查、科室会商、院级质控指标检测、核心指标检测、病案终末检查的多级质控管理体系。为管理者提供优化服务提升质量的决策分析。4、可配置的质控规则电子病历质控要具备配置规则管理，可以灵活的根据医院自身质控要求来定义设定规则，包括病历自动监控的标准项目、病案评分标准设置，书写次数质控标准设置、与医嘱相关质控设置和修复环节质控病历。5、消息机制的质控提醒质控人员通过调阅病历、对病历内容进行监控、同时可按照病历书写规范要求，向医生站发送质控消息。医务人员根据这些质控要求信息，更加高效率的调整病历的书写。6、完整的质控统
11、计记录提供给质控人员质控相关统计记录，既可按照质控消息进行分析查询、又可按照人员分析查询提供在院患者时限监控查询，完成时限质控明细和医疗文书工作量统计多种查询功能，为质控部门进行质控考评提供充足的客观数据。7.以电子病历为核心的，整合全诊疗信息通过与集成平台对接，整合临床信息。依据专科要求和临床工作要求在电子病历中建立多种数据展现和分析样式。4.3 集成平台我院在响应业务系统应用整合时，首要需求是实现各业务系统间的互联互通，在集成层面上，需要考虑到数据层面、应用/服务层面和流程层面三方面。即各业务系统在数据层面可以相互交换，在应用层面可以互相调用，在流程层面可以协同在一起实现全院级的业务协同。
12、要实现全院级集成，应当通过平台化的手段来实现。互联互通的核心是数据层面和应用层面的整合。具体来说，重点要我院的业务系统实现异构集成、数据共享和数据交换传输标准等关键性技术问题。使得我院各业务系统均与信息平台互联，并通过信息平台实现相互间的数据交换和应用服务的调用。集成平台的建设过程中，主要实现信息转换和信息协同两大类功能，请参考如下章节论证。4.3.1 数据转换集成平台在建设初期，应借助标准适配器、信息订阅/发布、智能路由、信息转换、消息仓库、业务流程建模、业务运行监控等组件，实现各个临床业务系统的接入。各业务系统间采用的通信标准，可遵照我院信息化建设和评审的需求，采用HL7、DICOM等标准
13、；通过对我院现有业务的梳理，建立订阅规则、订阅方式、发布方式，打造基于订阅/发布模式的临床信息发布模式；支持基于内容和“发布/订阅”的路由，实现同步/异步的应用整合；同时为系统间传递的消息建立日志记录的机制，便于对业务行为的监控、审计和管理；通过对我院业务流程的梳理，实现业务流程的管理，处理整合应用业务功能的建模和自动化。集成平台构建成功后，可通过可视化的方式，展示平台中各节点和交换流程的运行情况，并对平台运行过程中出现的异常情况给予报警提示。4.3.2 信息协同通过集成平台的后台配置和组件运用，使得信息转换有了保障。同时通过统一患者主索引、统一操作用户的帐号和密码、统一公共字典等功能，完成我
14、院应用系统的协同管理。具体功能作用如下： 数据标准管理支持用户以可视化的方式，来定义我院各系统私有数据与标准数据的格式及内容转换；提供词汇映射服务，实现系统间的数据共享和互操作；提供数据的管理和维护功能，建立满足我院数据交换和共享的最小数据集。 术语服务管理遵循国家卫生数据字典、最小数据集、数据元和术语库标准，并结合医疗机构实际情况对各医疗机构所有的信息进行梳理，建立起满足我院数据交换和数据共享的最小数据集。 注册服务管理注册服务包括对我院的医疗人员、医疗卫生术语的统一注册管理，并对这些实体提供唯一的标识。形成个人注册、术语注册等各类注册库，通过个人身份识别服务管理来解决单个实体具有多个标识符
15、的问题。 主索引管理提供患者主索引统一管理服务，包括主索引总览、主索引规则设置、索引患者一览表及索引操作等服务。将我院各业务系统所提供的患者信息进行整合、存储，并对各业务系统提供信息查询、唯一性验证等功能，对整个主数据进行图形化管理。 单点登录目前我院职工在使用各个业务系统时，需输入多次用户名和密码，耗费宝贵的工作时间；当多个用户使用同一台机器时，甚至需要注销操作系统，再重新输入各个系统的用户名和密码，这个时间耗费对全院来说是惊人的。信息科职工，要在多个业务系统中维护每名用户的用户名和密码，这个工作量让信息科人员苦恼不堪。单点登录是一种方便用户访问多个系统的技术，用户只需在登录时进行一次注册，就可以在多个系统间自由穿梭，不必重复输入用户名和密码来确定身份。如果我院使用了CA电子身份证书，可将单点登录帐号与CA进行绑定，用户在使用时，就不用输入用户名和密码信息了。4.4 医院数据中心医院数据中心的建设不仅是电子病历评级5级的核心要求，同时也是我院信息化建设的关键环节。通过医院数据中心的建设，采用大数据技术，将来自不同临床信息系统的业务数据以一定规则集中管理和提供应用服务的数据集合。形成完整的、以病人为核心、以时间轴为主线、以临床事件为单位的大数据仓库，以服务于当前以及未来的综合数据挖掘利用需求。4
