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1、附件4泰山学者海外特聘专家申报书（创业人才）引进人才姓名申报园区名称（盖章）创办企业名称专业领域所在地区市县（市、区）单位地址邮编联系人办公电话电子信箱手机申报日期年月日山东省引进海外高层次人才工作小组办公室制填报须知一、本申报书适用于到各类园区自主创业人才填写。二、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的， 请注明 “无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。三、申报书封面“申报单位名称（盖章） ”，申报单位指高 新技术产业开发区、 经济技术开发区、 留学人员创业园、 科技 企业孵化器、大学科技园和工业园等各类园区。四、申报书第一部分“创业人才基本情况”中， “取得学 历（学位）和资质证书
2、”一栏，有关学历（学位）证书只填写 最高学历（学位） 。五、请按照通知要求提供附件材料并附加目录， 按顺序排 列，申报书和附件材料一并装订。六、本申报书一式 2 份，装订要求为：起脊装订，封面、 封底为 110 克以上白色亚光纸，单页印刷。七、报送申报材料时，一并以 CD光盘形式报送电子版材料，电子版材料请严格按照通知要求存储。、创业人才基本情况姓名中文性别照片（二寸近期 彩色免冠）外文出生日期籍贯国籍学历学位职称回国前工作 单位及职务中文英文创办企业及职务中文英文申报人选简介人选水平（简要总结 申报人选学术技术水 平，不超过150字）配套支持（简要介绍 给予引进人才创办企 业的支持措施，不超
3、过150字）产业意义（介绍人选 研发方向对我省相关 学科、领域、产业发 展的重要意义，不超过150字）预期效益（阐明人选 引进后产生的预期经 济和社会效益，不超过150字）教育经历 （从本科填起）学位（加注英文）时间国家院校专业工作 经历（兼职 请注 明）职务（加注英文）时间国家单位（加注英文）主要 学术 和社 会兼 职取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间近五年领导（参与）过的主要项目（10项以内）起止时间项目名称项目性质和来源经费 总额参与人数申报人的具体职位 和任务拥有自主知识产权情况（包括发明、实用新型、外观设计、软件著作权等，10项以内）名称类型专利或软件 著作权号授
4、权国家专利权人获科技奖励情况（10项以内）奖励名称奖励等级颁奖 单位获奖时间本人排名近五年发表著作、论文情况（10项以内）发表时间著作或论文名 称发表载体作者收录情况影响因子他引情况以往创办企业或从事研发工作经历及业绩介绍1500（主要介绍创业人才以往作为主要创办人创办企业或主要完成人承担有关研发任务的情况, 包括企业规模、运营情况、效益情况或发挥的作用、取得成果的技术水平、经济效益，限#企业发展情况、优势和前景（主要填写企业的基本情况、资本构成、技术和管理团队、创业项目、市场前景等，限1500字）、所创（领）办企业基本情况企业名称创办时间法定代表人注册资金万元载体（主要反映工程技术研究中心、
5、重点实验室、公共技术服务平台、企业技术中心、 硕士博士点等情况）是否上市 公司上市时间 地点上市公 司代码公司股本 结构总股本资 金（万元）引进人才资 金投入（万 元）知识产权 作价（万元）创业投资 机构投资创业投资机构名称投资金额持股比例力兀%力兀%力兀%其它投资金额占公司总股本比例万元%总资产万元贷款总额万元信用等级企业在职 职丄人数人其中，具有研究生学历者占比% ;本科学历者占比% ;大专及以下学历者占比%。是否为省级以上高新技术企业获国际认证情况承担市级 以上科技 项目情况项目名称及编号立项批准部门1、2、3、科技投入与效益情况2009年2010 年2011 年2012年（预计）研发投
6、入力兀万元万元万元咼新技术产品（服务） 销售收入力兀万元万元万元实现利税力兀万元万元万元净利润力兀万元万元万元三、商业计划书简要介绍（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市 场定位与行销策略；财务预估、融资计划和风险预估等。限1500字）申报情况：首次申报非首次申报本人郑重承诺，以上及所附提供信息完全属实。创业者本人签字：企业盖章年 月曰四、地方（指所在园区、市、县（市区）或主管部门 ）对创业企业和 创业者支持情况（限800字）五、推荐意见市委组织部、 市人力资源社会 保障局 推荐意见盖章 年 月曰盖章 年 月曰省人力资源社会 保障厅推荐意见盖章年 月曰省引进海外 高层次人才 工作小组意见盖章 年 月曰#
