医院病例讨论制度

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1、医院病例讨论制度1. 临床病例讨论(1) 选择适当的住院、出院,死亡病例进行定期或不定期的临 床病例讨论会。讨论率(含会诊)应达出院病人的15%以上。(2) 临床病例讨论会可以单科进行,亦可多科联合举行。有病 理检查的病例,可邀请病理科医师参加。(3) 举行临床病例讨论会,主持科室要事先做好准备,将有关 材料加以整理,尽可能写出书面摘要,事先发给与会人员,以便做发 言准备。(4) 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持,负责 介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题,并提出分析意 见(病历由住院医师报告)。会议结束时主持人应做总结,主持科室 要做好记录,及时整理,归入病案。2. 出

2、院病例讨论(1) 科室每月举行12次出院病例讨论会,作为出院病例归档 的最后审查(送病案室存档)。(2) 出院病例讨论会,单科可以由主任主持进行,较大科室可 按专业组进行,由主治医师主持,经治医师和实习医师参加。(3) 出院病例讨论会对该期间出院的病案审查记录内容有无错误,遗漏等。是否按规定顺序排列。是否 符合当地卫生厅颁发的病历书写要求。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题,应吸取哪些经验教训。(4) 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。3. 疑难病例讨论凡遇疑难病例(指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例,继续下 去可能造成多器官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷),要由科主 任或主治医师主持

3、召开讨论会,有关人员参加,尽早明确诊断,提出 治疗方案。4. 术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可,但重大疑难手术或开展新技术的 手术,必须术前讨论。讨论会由科主任主持,主治医师、手术医师、 麻醉师、护士长、护士参加,订出手术方案、注意事情、术后监护要 求等,讨论情况整理后记入病案。5. 死亡病例讨论(1) 凡死亡病例讨论,一般应在死后1周内召开。(2) 特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时 单独讨论(当日完成),并报医务处和院领导。(3) 属于做尸检的病例须在病理报告做出后的1周内进行。(4) 死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必需时请医 务处参加。讨论会要有记录,整理

4、后主治医师签字,入病案存档。不 准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。6. 病例讨论的内容(1) 急危重症病例讨论1) 急症病例：一方面是指病情紧急,具有突发性、紧迫性,短时间内可能出现 病情急剧变化甚至危及生命的情况；另一方面指存在潜在医疗纠纷, 如不尽早正确干预就会危及生命或造成重大影响或损失。2) 病危病例：指病情危急,已经出现危及生命的情况,必须立即正确干预。3) 重症病例：指病情严重,如不正确及时干预就会进行性加重,出现危及生命 情况。4) 疑难病例：指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例,继续下去可能造成多器 官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷。(2) 术前病例讨论：指复杂程度中等以上或

5、有疑难及新开展的手术的讨论。(3) 病理病例讨论：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例的 讨论。(4) 出院病例讨论：入院后不同转归的出院病例的讨论。(5) 死亡病例讨论：入院后死亡的病例讨论。7. 病例讨论的形式(1) 科内病例讨论：符合条件通过科内讨论可以解决问题的病例。主持人应是科主任、 专业组长或副主任医师以上职称人员,根据病情组织医疗组或全科人 员参加。术前病例讨论可邀请麻醉师和手术护士参加。(2) 二级学科病例讨论：符合条件通过二级学科讨论可以解决问题的病例。主持人应是二 级学科大科主任,根据病情组织二级各学科或相关科室人员参加。(3) 多科病例讨论：符合条件涉及多

6、专业病变,通过多科讨论可以解决问题的病例。 由本科室主任提出申请及邀请参加科室人员名单报医务处批准并通 知,主持人为分管院长或医务处长或大科主任或本科室主任,本科室 全体人员及相关科室业务骨干参加。(4) 全院病例讨论：符合条件通过全院讨论可以解决问题的病例。主持人为院长、分 管院长或医务处长,根据情况组织各专业业务骨干或全体医疗医技护 理人员参加。8. 病例讨论的时限(1) )急危重病例讨论：即时进行讨论,尤其诊断处理困难或有纠纷倾向时立即组织讨论。(2) 疑难病例讨论：每周进行讨论。(3) 手术病例讨论：应在术前3天内讨论。(4) 自动出院及死亡病例讨论：死亡病例应在死亡1周内讨论。如涉及

7、意外死亡或有争议(含纠 纷),应即行讨论。(5) 病理病例讨论：应在病理出来后3天内讨论。(6) 出院病例讨论：每周组织1次,对该期间出院的病历依次进行审查,急危重症及 疑难病例讨论率为100%。9. 病例讨论的实施(1) 病例讨论的提出和安排：凡符合讨论条件病例由主治医师或科主任或专业组长提出,主持 人安排时间、地点,通知有关人员。(2) 讨论病例的准备：由主治医师协助分管医师整理病历文书,提出会诊目的,并写出 病历摘要,备齐所有辅助检查及影像资料。病历摘要格式及项目：文头：某某某病例摘要;第二项：顺序 记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往病史、现病史、入院 体检、入院辅助检查、初步诊

8、断。第三项:记录入院后诊疗经过。第四项:按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。第四项:提出会 诊目的。除本科讨论外,应把病历摘要发到相关人员手中；参加讨论 人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。(3) 病例讨论程序：主持人简要介绍所要讨论病例和参加人员。所在科分管医师 或主治医师或科主任汇报病历。按照所在科室、相关科室、其他科 室、院领导的顺序发言,也可根据主持人要求发言。主持人总结。10. 病例讨论记录(1) 原始记录：所在科室、医务处记录、备案。(2) 病历存档：所在科分管医师或主治医师整理,病历存档。(3) 记录格式：文头：某某某病例讨论。记录讨论时间：年 月 日 时 分。记录讨论所在地点。记录参加人员(包括职称、职务)。主持人：某某某医师。顺序记录各个发言。记录主持人总结 发言。记录者签名。11. 病例讨论结果落实(1) 所在科室按照讨论结果由科主任负责落实,落实结果要及 时反馈到医务处。(2) 医务处对落实情况负责追踪,并及时向上级领导汇报。