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1、 食品流通许可申请书 名 称： 申请日期： 敬 告1、 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 http:/202.110.193.29:7090/websp
2、gl网址，查询相关内容。青岛市食品药品监督管理局监制填报说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业
3、的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中
4、打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。8、零售散装食品（现场制售）的经营范围按面食类、糕点类、熟肉制品类、凉拌菜类、食用油类、炒货类、豆制品类、饮料类填写。食品流通许可申请表名 称经营场所青岛市 区(市)
5、 住所 省（区、市） 市（地、区） 县 负责人联系电话固定电话：移动电话：主体类型副本数量： 份经营面积 平方米产权人：房屋使用年 限使用方式：自有 租赁 无偿使用仓库地址仓库面积E-mail邮政编码经营场所所属区域市区（含保税区、高新区） 四市城区 四市乡镇 四市农村市场外 市场内 市场名称： 主体性质贸易类企业 商场 超市 食杂店 其他 许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）零售散装食品（现场制售） 经营种类乳制品 食用油脂 冷冻食品 果脯蜜饯 豆制
6、品 糖果 糕点 肉制品 罐头 禽蛋制品 调味品 饮料饮品 酒类 米面制品 油炸、膨化制品 月饼 干果坚果 腌制食品 专供婴幼儿食用食品 专供老年人食用食品 水产制品 茶叶 其他 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表姓 名性 别民 族居住地户籍登记住址身份证件名称及号码职 务任免单位联系电话固定电话：移动电话：（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声
7、明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第二项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓 名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务食品安全专业技术人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务联系电话食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日核发食品流通许可证情况发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处备 注 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
