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1、P12北京地区专科医师康复医学科培训基地申请书 (试行)医院名称 医院负责人 主管部门负责人_培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写北京地区专科医师培训基地申请书。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报
2、表如实填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主
3、任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1 本次申报普通专科目录：普 通 专 科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2 培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符
4、合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院 民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数 张教学用房：（在符合的项目方框内划“”） 20-30座位椅间数 30-40座位椅间数40座位椅以上间数图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写表4 组织管理组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名现有住院医师培训相
5、关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5 支撑条件（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年培训基地承担专科医师培训能力名年表6 培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工作情况培训基地负责人签字：医院审核意见（
6、盖章） 年 月 日表7 培训基地负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师 博士导师 其他（请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训2表8 轮转科室概况科 室有无床位数（张）师资人数（名）医 疗 情 况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数（人次）床位使用率物理治疗作业和言语治疗神经康复骨科康复内儿科康复表9 相关科室相关科室有 无配套设施或设备名称相关技术人员数（名）主任医师副主任医师主治医师神经内科神经外科骨科（包括脊髓损伤）矫形外科心
7、血管外科心血管内科呼吸内科内分泌科（重点糖尿病）风湿病科放射和影象学科超声科神经生理学实验室神经心理学实验室运动生理实验室尿流动力学实验室表10 培训基地专有医疗设备医院应配备设备设 备 名 称台 数设 备 名 称（另加专项设备）台 数设 备 名 称“康复医学诊疗规范”（卫生部医政司主编，1998年）的要求配置的医疗设备等速肌力测定仪大型X光机步态分析仪彩色超声仪重心平衡仪CT 断层扫描仪肌电-诱发电位仪MRI 核磁共振仪运动肺功能仪核素扫描仪假肢-矫形器装配、制造设备脑电图仪部分减重运动平板训练仪动态心电图仪肌电生物反馈仪十二导联心电图机生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）中心供氧
8、接口或氧气筒中心吸引接口或电动吸引器输液泵(1000ml/h)微量注射泵常用急救设备表11 疾病和临床基本技能种类及数量专业科室疾 病 名 称年收治例数临床基本技能名称年操作例数神经内、外科脑血管病（包括脑出血、脑梗塞、脑栓塞等）神经电生理颅脑外伤周围神经病（包括格林-巴利综合征等）帕金森氏病多发硬化老年性痴呆脊髓疾患（包括脊髓损伤，脊髓炎，脊髓压迫症，脊髓等）骨科颈椎病换药术腰椎间盘病变及其它下腰痛石膏固定术骨折（各个部位）手外伤内科高血压病心电图阅读冠心病心肺复苏技术糖尿病慢性阻塞性肺疾病糖尿病骨关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎专业科室康 复 疾 病 名 称年收治例数临床基本技能名称年操作例数神经康复脑血管病评定与治疗技术周围神经疾患颅脑外伤周围神经损伤骨科康复腰椎间盘病变评定与治疗技术颈椎病脊髓损伤骨折手外伤截肢关节置换术内科康复高血压（不同类型）评定与治疗技术冠心病（不同类型）慢性阻塞性肺疾病糖尿病风湿性关节炎儿科康复脑瘫（不同类型）评定与治疗技术
