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1、*人民医院门诊患者满意度调查问卷尊敬的病员（家属）同志：您好！首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服 务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严 格保密，谢谢！以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“/”。一、基本情况1. 您的就诊日期是：年 月日2. 您的就诊的科室是：3. 您的身份是：患者本人口家属口 亲友口4. 您的职业：工人口 农民口国家公务员口医务工作者口工商业或个体经营者口其他口5. 患者是否购买了医疗相关的保险：无口农村合作医疗口城市职工医保口 城市居民医保口 其他口二、请您对本院提供
2、的服务满意度给予评价1. 您选择来该院就诊的主要原因为（可多选）：距离近口 收费合理口 技术水平高口设备条件好口药品丰富口服务态度好口 定点单位口 有熟人口有信赖医生口其他口2. 您到该院就诊的心态：孤独感口 紧张感口 焦虑感口 恐惧感口 没有口3. 您本次就诊选择的挂号方式：门诊挂号窗口病房预约口 网络预约口电话预约口 朋友介绍口4. 医院门诊是否开展预约挂号：是口 否口如果是，您愿意选择那种：排队挂号口电话预约口互联网预约口 手机短信预约口病房预约口5. 该院是否开放双休日、节假日门诊：全部开放口部分科室开放口 只节日开放，双休日不开口 不开放口6. 您认为该院双休日、节假日门诊与平时门诊
3、：没有差别口专家名医少口 检查不方便口 看病科室不全口7. 您这次来该院挂号等候的时间为：少于15分钟 1530分钟 大于30分钟 8. 您对门诊候诊秩序（排队、叫号）的评价：很不满意口不太满意口 一般口 比较满意口 很满意口9. 该院收费、取药等候的时间一般为：少于10分钟 口 1020分钟 口 大于20分钟 口10. 该院检查（如X片、B超、CT、核磁共振等检查）等待的时间：少于15分钟 口1530分钟 口3060分钟 口 大于60分钟 口4小时以上 口11. 您能否根据自己的意愿选择医生：完全不可能口不太可能口 不清楚口基本可以口完全可以口12. 您对医生在诊疗时尊重、保护您的隐私感到：
4、很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口13. 您对医生的诊断与治疗水平的满意度：很不满意口基本满意口一般口比较满意口很满意口14. 您认为医生是否根据您的病情需要开具药物品种与剂量：完全符合口基本符合口 不符合口15. 您对门诊费用的总体评价：很高口 比较高口 能接受口 较低口 很低口16. 您对药房、收费人员服务态度的评价：很不满意口不太满意口 一般口比较满意口 很满意口17. 您对医技科室人员服务态度的评价：很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口18. 您对保洁、保安、电梯服务等后勤人员服务态度的评价：很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口19. 您对该院门诊及诊室的环境
5、卫生和舒适性的评价：很差口 比较差口 一般口 比较好口 很好口20. 您对该院门诊就诊的引导设施（如各楼层的指示牌或路标）的评价：很不明确口不太明确口 一般口比较明确口 很明确口21. 您认为该院提供的配套服务（如停车、后勤等服务）：很差口 比较差口 一般口 比较好口 很好口22. 您在就诊过程式中，是否给过医务人员额外的报酬：是口 否口如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？送红包口 送礼物口 宴请口送购物卡口 其它（请写出）口23. 您对该医院“廉洁行医，医德医风”的总体评价为：很不满意口不太满意口 一般口比较满意口 很满意口24. 您对该院门诊医疗服务的总体评价：很不满意口不太满意口 一般口比较满意口 （5）很满意口25. 您是否还会选择该院看病就医：愿意口不愿意口不一定口26. 您是否愿意推荐家人或朋友来这家医院看病就医：愿意口不愿意口不一定口您的其它希望、意见、建议是：“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）门诊科室 初步临床诊断本次是第次门诊调查员签名：调查时间 年 月 日
