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1、精选优质文档-倾情为你奉上1.0内科临床接诊作业指导书 1.0 目的迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。2.0 适用范围住院病区临床接诊患者的过程控制。3.0 职责3.1科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排好当、值班人员。3.2由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生时患者进行检查，并作出诊疗计划。3.3科主任、护士长负责组织、指挥息、危重患者的抢救工作。3.4由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各级人员职责详见 医院管理职责）) 4.0 工作程序4.1科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表，当班人员在岗待命4.2值班护士接到住院处通知后，应
2、即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时浏量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。（详见患者的接待作业指导书）4.3医生接到护士通知后15 分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。4.4办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。4.5新入院患
3、者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救完后应及时书写抢救记录。4.6新入院患者的入院记录，血尿便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的常规检查，发热病的血液细菌培养送验等），一般在24 小时内送检，急诊1 小时内，便秘患者在解大便后24 小时内完成送检。4.7病案书写按病历书写规范的各项规定施行。5.0 质量记录5.1医生排班表 5.2护士排班表 5.3入院登记本 5.4医生交班本5.5护理记录本 5.6患者病历档案 5.7抢救记录本5.8危重患者家属谈话记录本 5.9危重患者讨论记录本 5.10死亡病历讨
4、论记录本5.11病历书写质量控制记录本） 2.0内科病区临床诊疗作业指导书 1.0 目的对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。2.0 适用范围内科病区临床诊疗过程控制。3.0 职责3.1科主任职责：3.1.1领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高医护质量。3.1.2按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。3.1.3确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。3.1.4督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防并及时处理差错事故。3.2主任、副主
5、任医师职责：3.2.1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研等业务工作，确保各项工作顺利进行。3.2.2负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。3.2.3定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例的抢救工作。3.2.4组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。3.2.5参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。3.2.6负责检查督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事故的发生。3.3主治医师职贵：3.3
6、.1在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。3.3.2指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保诊断、治疗质量。3.3.3按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转）院患者的病历等。3.3.4参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，督促、指导护士开展本科室的健康教育工作。3.3.5负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医师做好本
7、科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。3.3.6组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。3.3.7指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。3.4住院医师职贵：3.4.1在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗工作，保质保量地完成各项任务。3.4.2坚持每天上、下午及晚上3 次查房，掌握患者的病情变化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案；及时开写医嘱，检查执行情况。3.4.3随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。3
8、.4.4及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。3.4.5随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。3.4.6担任门诊、急诊和病房的值班工作，并作好交接班工作。3.4.7认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。3.4.8积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。3.4.9经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、护士长及上级医
9、师汇报。3.4.10负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。（各级医师职责见医院管理职责）4.0 工作程序4.1科内工作安排4.1.1科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得到更合理的利用。4.1.2医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。4.1.3科主任根据医疗管理制度，切实有效的执行三级医师查房制度，4.2诊疗技术操作4.2.1诊疗操作要求：一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由
10、主治医师决定后方可进行。4.2.2诊疗技术常规：一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材诊断学基础及医疗护理技术操作常规中的各种技术操作规范进行。4.3诊疗活动工作过程4.3.1医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。 四看：A 看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。B 看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏。C 看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者。D 看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无
11、遗漏或错误。 五查：A 查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到及时处理。B 查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备齐。C 查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮。D 查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。E 查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、安全。一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗
12、忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班作好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。4.3.2诊断和治疗一般诊疗：在临床中各种疾病诊断和治疗，一般以常见疾病基本诊疗规范和医疗护理技术操作常规中各种疾病的诊断和治疗常规为标准，结合实际情况，作出正确的诊断和治疗。危重患者对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），由主治医师或科主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可（必要时请医务科、院领导参加），并作出积极的处理。危重患者抢救
13、工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。在抢救工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予以解决。有关医护人员同时作好抢救记录（危重患者抢救登记本）。若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报告。具体按基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度进行。5.0 质量记录5.1医生排班表5.2医生床位分管表 5.3（患者病历档案5.4疑难病例讨论记录5.5危重病例讨论记录本5.6死亡病例讨论记录本5.7转诊转院登记本5.8医生交班本 3.0内科医疗质量检查作业指导书 1.0 目的规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效
14、。2.0 适用范围内科临床医疗质量检查过程控制。3.0 职责3.1由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。3.2由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程拉制。3.3由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。4.0 工作程序4.1日常检查4.1.1临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。4.1.2临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。4.1.3科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。4.2周期检查4.2.1由本科室科主任和质控员按照 内儿科医疗质量考核
15、评分表，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。4.2.2医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。（详见 医疗质量考核作业指导书 ）5.0 质量记录5.1医疗质量管理小组检查情况记录本 5.2病历评分登记本5.3 各种传染病登记本5.4单病种质童撞制登记处本5.5医疗差错事故登记本 5.6危重病例抢救登记本 5.7死亡病例讨论登记本 5.8业务学习记录本5.9业务考核登记本 5.10内儿科医疗质童考核评分表 5.11住院病历质量评定标准 5.12各种化脸医技检查申请单质童考核标准 4.0儿科病房设施配置及管理作业指导书1.0 目的提供整洁有序的住院环境，
