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1、一、 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会工作制度1.医院成立药事管理与药物治疗学委员会。药事管理与药物治疗学委员会监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。2.医院药事管理与药物治疗学委员会，根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。3. 药事管理与药物治疗学委员会建立了相应的工作制度。4. 药事管理与药物治疗学委员会由57 人组成。其中设主任委员1 名，副主任委员1 名。机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。5. 药事管理与药物治疗学委员会的职责是：（1）认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有
2、关药事管理工作的规章制度；（2）确定本机构用药目录和处方手册；（3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；（4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；（5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；（6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；（7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。二、 临床用药管理制度1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专
3、业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”组织有效的供应。3、医院制定有相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明围用药，必须在病历中做出分析记录。5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员
4、须在核对处方签字后方可发药。6、医院制定有药物治疗医嘱书写规与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规与管理流程，并能得到切实地执行。7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8、药品不良反应监测报告制度（1）护士、医
5、生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。（2）药剂科在收到ADR 报告表或报告后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。（3 ）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4 ） 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。（5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。9
6、、用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。10、建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11、实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药
7、事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。三、 药剂科工作制度1. 药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。2.必须严格执行中华人民国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4.应根据相关的规要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和
8、执行。5.应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。8.建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。四、 调剂室工作制度1. 从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方容、病员、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁
9、忌等，详加审查后方能调配。2. 配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3. 遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4. 配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。5. 散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6. 含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7. 配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或
10、标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8. 中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9. 处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。10. 药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可服”等字样。11. 发药时必须向
11、患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。12. 急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。13. 做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。14. 认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。15. 调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。16. 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。五、 制剂室工作制度1. 制剂的制备应严格按照中华人民国药品管理法和医疗机构制剂配置质量管理
12、规的要求，进行配制操作和管理。2. 负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应在上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。3. 本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。4. 认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（
13、规格）的配制操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有相应的防污染和防混淆措施。5. 经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。6. 遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。7. 进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。8. 保持工作室的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。9. 制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。10. 制剂所用原料和辅料
14、必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。11. 制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点一次，并做好记录。12. 每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应妥善保管。13. 定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。14. 对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案,并统一保管。15. 制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。六、 静脉用药调配中心（室）工作制度1. 静脉用药
15、调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。2. 凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守中华人民国药品管理法、处方管理办法等相关规定。3. 参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。4. 负责审核医嘱处方的药学人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。5. 静脉用药调配中心（室）应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。6. 参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。7. 应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间。8. 进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。9. 必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。10. 必须严格执行各项操作规程和岗位责任制，保证药品调配质量。11. 必须建立完善的药品
