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1、精品文档监督备案号：档案号：南京市建设工程安全监督备案工程名称申报单位 （公章）申报日期联系人联系电话南京市建筑安全生产监督站制申报须知一、申报程序1、申报单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时， 所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章 的复印件。3、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。 建设工程安全监督备案申报表 、建设工程安全监督通知书均 一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一） 。2、项目专职安全员配备应符合 建筑施工企业安
2、全生产管理机构设置 及专职安全生产管理人员配备办法 要求，即总承包单位：1万m2以下（或 工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2 （或工程合同价5 千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元 及以上）的工程至少 3 人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当 配备至少 1 人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加； 劳务分包单位施工人员在 50 人以下的，应配备 1 名， 50 人200 人，应 配备 2 名， 200 人及以上的应配备 3 名以上。3、申报单位应如实逐项填写本表， 各安全责任主体单位名称应填写全 称；并对申报材料的真实性负
3、责。4、建设单位、 监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。今有我单位施工（建设） 工程按照国务院 393号令建设工程安全生产管理条例、建设部91号令建筑工程施工许可证管理办法、 南京市政府2005237号令南京市工程施工现场管理规定 和建质200987号危险 性较大的分部分项工程安全管理办法及相关规定，现携下列材料到你站办理施工安全 监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1规划许可或工程项目立项批文2施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）3施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）4企业安全
4、生产许可证原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）5施工现场安全管理网络及安全技术措施方案经施工单位审 批、现场总监审查）6施工现场平面布置图7施工现场周边环境和地下设施情况交底表8工程项目安全事故应急预枭经施工单位审批、现场总监审查）9项目经理安全生产知识考核合格证书（原件）10专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书原件）11建筑工程意外伤害保险协议和收费发票12其他需要的文件安监站审查意见：审查人：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称工程地点开竣工日期所属区域工程类别工程等级建筑面积（m2）工程造价结构层次 （单体工程数量）安全文明 施工目标建 设 单 位单位全称
5、组织机构 代码法定 代表人项目负责人手机号码单位地址监 理 单 位单位全称组织机构 代码资质 等级法定代表人资质证书号手机号码项目总监证号手机号码安全监理人员证号手机号码安全监理人员证号手机号码总 包 单 位单位全称组织机构 代码资质 等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码证号手机号码证号手机号码证号手机号码专 业 承 包 单 位单位全称组织机构 代码资质 等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码劳 务 分 包 单 位单位全称组织机构 代码资质 等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码
6、专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码专职安全员证号手机号码拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况序 号设备名称规格型号数量备注是否符合远程监控安装条件是否说明：满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。1、18层以上高层建筑；2、 单体建筑面积达到 10000m2以上或群体建筑面积达到30000m2以上的房屋建筑工程及 工业厂房；3、高度50m以上的构筑物；4、1000m以上（含1000m ）的深基坑工程。危险性较大的分部分项工程清单序 号分部分项工程名称分部分项工程 规模及数量是否属于超过 一定规模危险性 较大分部分项工程预计 施工 时间预计 解除 时间备
7、注1基坑支护、降水工程2土方开挖工程3模板工程及支撑体系4起重吊装及安装拆卸工程5脚手架工程6拆除、爆破工程7其它采取安全管理措施：1、分部分项工程名称、规模和预计施工时间必须填写；2、表中“分部、分项工程名称、规模”按危险性较大的分部分项工程安全管理办法健说质【2009】87号）文中附件一、二中涉及的分部分项工程名称、规模填写；明3、危险性较大的或超过定规模的危险性较大的分部分项工程的安全管理措施不够填写，可另附相关材料；4、建筑工程中如不含有上述分部分项工程的，应由备注栏中说明“无”。施意工单位见我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。施工单位（公章） 年月日监意理单位见经我单位审
8、核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。监理单位（公章） 年月日建意设单位见经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年月日附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明序 号工程类别 % 等二等-1尺忙-三-等28层以上；36米跨度14-28 层；24-36 米跨14层以下；24米跨度一般房屋以上（轻钢结构除外）；度（轻钢结构除外）；以下（轻钢结构除房屋建筑工程单项工程建筑面积单项工程建筑面积外）；单项工程建筑面-一-建筑30000平方米以上10000-30000 平方米积10000平方米以下工程高耸构筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下建筑面
9、积12万平方米建筑面积6-12万平方建筑面积6万平方米住宅小区工程以上米以下单项工程合同额1000单项工程合同额单项工程合同额100单独装饰装饰装修工程万以上100-1000 万元万元以下-二二装修单体建筑幕墙咼度=单体建筑幕墙高度幕墙工程50米，或面积仝600050米,且面积6000工程平方米平方米水电安装工程安装单项工程合同1000万单项工程合同额100单项工程合同额100三工程设备安装工程元以上万-1000万兀万元以下消防工程四基坑开挖深度5m以上基坑开挖深度3-5 m基坑开挖深度3m以土石方丄程下五地铁轻轨工程各类地铁轻轨工程六桩基工程不分等级七吊装工程不分等级“以上”包括本数，“以下
10、”不包括本数。施工现场平面布置图建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理施工现场平面布置图：现场负责人签字：施工单位（公章）年月日现场负责人签字：监理单位（公章）年月日现场负责人签字：建设单位（公章）年月日注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文 明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；2、本表作为安全监督备案的附件材料。精品文档精品文档施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号父底项目交底情况1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其他可能造成严重后果的危险源见证方负责人签子：父底万负责人签字：接收万负责人签字：建设单位（公章）监理单位（公章）施工单位（公章）年 月日年月日年 月日注：1、本表内容如填写不下应另附页；2 、本表作为安全监督备案的附件材料。 精品文档
