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编号： 工 伤 认 定 申 请 表申请人: 单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请）受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系: 劳动关系（单位申报）/本人（当事人申申请人地址: 单位注册地址(单位申报）/申报人身份证地址（个人申请）邮政编码：联系电话:填表日期: 年 月 日北京市人力资源和社会保障局职工姓名受伤职工性别出生日期年 月 日身份证号码18位联系电话受伤者联系方式家庭地址受伤职工地址邮政编码受伤者邮编工作单位受伤职工单位名称联系电话单位电话单位地址单位注册地址邮政编码单位邮编职业、工种或工作岗位受伤职工工种参加工作时间年 月 日事故时间年 月 日诊断时间年 月 日受伤害部位受伤部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页）：写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的诊断结果）。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果.以WORD文档的形式录入，报U盘。申请事项；要求认定工伤或者视同为工伤申请人签字： 年 月 日用人单位意见： 同意要求认定工伤或者视同为工伤 经办人签字： （公章) 年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见：经办人签字：年 月 日负责人签字： （公章）年 月 日备注：
