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1、附表1 高大模板支架安全检查表工程名称施工单位监理单位高大模板部位预计施工日期形象进度专项方案编制 已编制，审批，盖章符合要求 已编制，审批不符合要求（编制、审核、批准程序和盖章不符） 未编制专项方案论证 已论证，论证符合要求 已论证，论证不合要求（专家不足、专业不符） 未按专家论证意见修改编制支架材质与方案相符 与方案不符立杆支撑立杆间距与方案相符 与方案不符立杆搭接对接 扣件搭接 少部分扣件搭接地面支撑地面已硬化 地面未硬化已垫板 未垫板可调支座可调底座不大于30cm 可调底座大于30cm可调顶托不大于20cm 可调顶托大于20cm水平杆设置水平杆步距与方案相符 与方案不符封顶杆设置（离顶
2、板20cm）与规范相符 与规范不符扫地杆设置（离地面20cm）与规范相符 与规范不符剪刀撑设置水平剪刀撑与方案相符 与方案不符 未设置竖向剪刀撑与方案相符 与方案不符 未设置附墙措施有抱柱措施 无抱柱措施 梁、板、柱一同浇筑其他禁止项架体与泵管相连 架体与泵管未相连架体与其它受力体系相连 架体未与其它受力体系相连验收人员签字齐全 人员签字不齐全检查结论通过 整改 停止使用，需重新加固整改或停止使用范围如下：检查人员： 检查日期：项目经理：项目总监：附表2 深基坑工程安全检查表项目名称设计单位施工单位监理单位形象进度序号检查项目检查内容检查方法检查情况（存在问题）1参建各方行为责任主体建设单位是
3、否委托具有资质的第三方单位监测查监测单位资质监理单位是否对专项方案进行审批查方案审批表是否执行监督、检查、见证取样及隐蔽验收；关键工序是否旁站查监理日记及相关资料是否对第三方变形监测成果进行分析查监理日记及相关资料施工单位是否编制专项施工方案查支护及土方开挖专项方案是否按规定对专项方案咨询论证查专项方案专家论证意见是否向操作班组和工人进行详细的安全技术交底查看交底记录及询问相关人员公司及项目是否进行了检查验收查验收记录监测单位是否编制有针对性的监测方案查方案内容及审批程序是否按规定频率及项目进行监测查监测成果2坑边荷载坑边堆放荷载是否小于设计规定查现场坑边材料、机具堆放情况3临边防护基坑支护周
4、边是否按规定进行临边防护；基坑安全通道是否符合要求，查现场基坑安全防护、安全通道4降、排水措施及施工是否按设计要求及现场实际设置有效的降、排水设施检查施工现场是否有防止临近建筑危险沉降的措施检查设计文件5支护结构质量支护结构是否按规定经验收符合规范及设计要求查支护结构内业验收资料是否齐全6土方开挖是否按照审批的土方开挖专项方案要求开挖，是否按规定程序挖土，是否出现超挖。查现场土方开挖情况7基坑支护变形监测是否按规定进行基坑支护变形监测查监测方案、监测资料基坑支护变形值出现预警时是否按规定程序有效处理查变形超过预警值，各责任主体信息沟通、落实8应急预案措施专项方案是否制定应急预案措施，措施是否有
5、针对性查应急预案措施内容应急预案措施是否得到落实查现场材料、机具的准备情况检查结论检查人员： 日期：项目经理：项目总监：附表3 在建工程施工起重机械安全检查表工程名称施工单位监理单位起重机械产权单位检测机构装拆单位形象进度检查内容检查情况检查具体情况从业人员持证情况从业人员具备相应资格是 否拆装方案制定和实施情况按照要求制定和实施建筑起重机械设备拆装方案，并按照方案组织施工。是 否租赁、装拆、维护保养合同的管理情况有无安装、拆卸合同，内容是否与施工现场情况一致有 无在建筑起重机械租赁合同中，使用、租赁单位有无清晰列出租赁具体内容以及各自应承担的安全责任有 无在建筑起重机械安装（或顶升、拆卸）合
6、同中，使用、安装（或顶升、拆卸）单位有无清晰约定各自应承担的安全责任，有无明确安装（或顶升、拆卸）作业的具体内容有 无是否明确由起重机械生产厂家或具有建筑起重机械安装专业承包资质单位负责建筑起重机械维护保养，并有维护保养标准机保养记录是 否安装、顶升、拆卸等作业行为的过程监管情况负责安装拆卸作业人员是否属于安装（或顶升、拆卸）合同中专业承包单位的合法聘用人员，并持有省级建设行政主管部门核发的特种作业操作证是 否专业承包单位是否结合建筑起重机械使用说明书的相关要求和施工现场周边作业环境，由专业技术人员负责编制建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸的专项施工方案，方案是否经本单位技术负责人审批，审批手续是否齐全，并按规定组织专家对专项施工方案进行论证是 否每次建筑起重机械安装、顶升（包括加节、附墙）、拆卸作业前，施工总承包、监理单位是否依据安装（或顶升、拆卸）合同，认真审查专业承包单位资质以及特种作业人员的劳动合同、社保证明、特种作业资格证等相关资料，并参与对施工作业人员的技术交底是 否检查结论检查人员：项目经理：项目总监： / 文档可自由编辑打印
