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1、出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、 转归以及门急诊诊断、 手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断 （并发症 和合并症）。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗 医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院， 出院时仍未确诊，则选择临床高
2、度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作 为主要诊断。（五）因某种症状、 体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异 常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊 治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。（九）肿瘤类
3、疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的， 即使原发肿瘤依然存在， 选择继发肿瘤 为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。 （十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊 断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分 娩情况等。（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗
4、的损伤作为主要诊断。 （十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面 积最大部位的诊断为主要诊断。（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。二、其他诊断填报原则（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发 症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一 种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。（二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先
5、填写病情较重的疾病， 后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。（三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新 发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。（四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾 病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断。三、手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过 程最复
6、杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。（三）既有手 术又有操作 时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗 性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。主要诊断选择案例血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。【主要诊断填报原则】（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原【主要诊断填报原则】（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与出院诊断 主要诊断 其他诊断【案例评析】（二）病因诊断能包括疾病的临床表现选择病因诊断作为主要诊断。【主要诊断填报原则】【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴 发热呕吐5
7、天入院，既往有法洛氏四 联症病 史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊 液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑 膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治 疗，2周后 症状缓解治愈出院。【诊断示例】病毒性脑膜炎法洛氏四联症本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选 择本次住院的理由。案例2【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、 寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎 症指标明显升高，血培兹为肺炎克雷伯菌 ，住 院治疗期间出现脓毒性休克 。诊 断肺炎克雷伯 菌败血症、脓毒性休克 。 后依据血培兹药敏结 果抗感染治 疗，病愈出院 。【诊断示例】出院诊断主要诊断 肺炎克雷伯菌败血症其
8、他诊断 脓毒性休克【案例评析】 有明确的血培兹 结果，败血症 诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌 败 鼻内镜下鼻中隔 矫正，术后病情好 转出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【手术操作】手术及操作名称2015年3月11日鼻内镜下鼻中隔矫正术【案 例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术 式为内镜下鼻中隔 矫正术，根据主要手术与主要 诊断一致的原贝【，应选择 鼻中隔偏曲为主要诊 断。【主要诊断填报原则】（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊， 则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊 断作为主要诊断。 1【病历摘要】患者女性，38岁，主因发热伴皮 疹2周收入院，既往有咼
9、血压病史1年，入院 后完善免疫学自身抗体 检测等相关检查，仍未 能明确 诊断，对症治疗后病情好 转出院。【诊 断示例】【案例评析】 本患者病史 、症状不能除外系 统性红斑狼疮的可能，但相关特异性 检查不 支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大 为主出院诊断主要诊断 系统性红斑狼疮可能性大其 他诊断 原发咼血压病要诊断。探【主要诊断填报原则】（五）因某种症状、体征或检查结果异常入 院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体 征或异常的检查结果作为主要诊断。案例5【病历摘要】患者女童，3岁，因发作性抽 搐2小时急诊入院，体温正常。入院后 给予 对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步台疗。【诊断示例】出院诊
10、断【案例评析】主要诊断抽搐原因待查患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清， 故选择抽搐原因待 查为主要诊断。【主要诊断填报原则】（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害 程度的临床表现，且本次住院以某种临床表 现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要 诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要 诊断。案例6【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋、 下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收 入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥 样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心 衰治疗病情好转出院。【诊断示例】1 * E宀、人出院诊断 主要诊断慢性心力衰竭急性加重门脉高压【案例评析】患者入院后主要治 疗肝硬化的
11、 并发症食管胃底静脉曲 张破裂出血，则主要 诊断应选择该并发症。探【主要诊断填报原则】（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重 的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊 断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊 断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性 的疾病，按第一条选择主要诊断。案例8.1.1【病历摘要】患者女性，53岁，因B超发 现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子 宫肌瘤剔除 术，术后第2天出现腹胀不缓解， CT检查提示有腹壁疝伴小 肠梗阻，考 虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术 后患者病情平稳出院。诊断示例】I主要诊断 了宫平滑肌瘤【手术名称】其他诊断切口疝伴小肠梗阻手术
12、日期手术及操作名称2015年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术2015年3月6日 腹壁切口疝修补术【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子 宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治 疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。案例8.1.2【案例评析】患者既往 风湿性心脏病、冠心病 史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭， 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。探【主要诊断填报原则】（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进 行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案 例7【病历摘要】患者男性，51岁，因呕血1天 住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入 院。腹部B超胆囊增大
13、，多发胆囊结石，考 虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心 内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科 行介入治疗，病情稳定出【诊断示例】【手术示例】出院诊断主要诊断 其他诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石 急性前壁心肌梗死1化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】i i (7宀 h人 Nr出院诊断-主要诊断 其他诊断食管胃底静脉曲肝硬化主要手术腹腔镜下胆囊切除术其他手术 冠状动脉支架置入术【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多 发结 石，行腹腔镜下胆囊切除 术，虽然出现围手术期严重合并症 ，并行介入治 疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。案例8.2【病历摘要】患者
14、男性，80岁，因发热、咳 嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入 院。既往多种基 础疾病，入院后痰培兹 为金案例 9.2【病历摘要】患者男性,56岁，因头痛、 恶心、呕吐1周入院。 头部CT提示颅内占位既往肺癌术后5年，性病变，考虑肺癌脑给予抗炎、平喘等!药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情、 nrt上工人人 P /r1丿无改善，丿|出现匕急性|出壁加重,心肌梗死，给予保:守治疗，后病情逐渐治疗无效死亡。【诊断示例】黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，转移，入院后行开 颅手术治疗，手术后患者 病情好转平稳出院。【诊断示例】【案例评析】本例 对继发肿瘤进行手 术治疗，主要诊断为 继发肿瘤。出院诊断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后出院诊断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】患者高龄，此次因肺炎入院，给 予抗感染、呼吸机治 疗，住院期间明确诊断急 性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊 断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要 诊断。【主要诊断填报原则】（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行 确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或 进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择 继发肿瘤为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的， 选择恶性肿瘤
