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1、案例情景教学的设计与实践为激发学员学习兴趣，提高课堂教学效果，缩短教学和临床的距离，我们在”外科护理”课的教学中尝试了案例与情景相结合教学方法，此种教学方法，从教学需要出发,给学员创造了一个”从临床案例情景中学习”的逼真环境，培养了学员的创新精神、协作精神和实践能力，锻炼了学员的自学能力,语言表达能力，探索了应用情景教学与案例研究相结合的新路径，收到良好效果。(一)、案例情境教学环节设计1、案例选择与编制:在开展案例情境教学时,病例选择与编制是情景教学实施的核心过程，直接关系到教学质量，案例的选择的依据有三个方面：一是依据课程标准的要求，即案例必须完成课程标准的要求；二是教材要求，即要依据教材
2、的知识点、重点、难点来确定；三是培养对象，即要充分考虑学员的知识结构、认知水平和临床经验等，做到心中有数,以便贯彻因材施教的原则。2、情景创设:在案例确定后，要进行情景的设置，一般分3个层次,第1层次是要求学员把握教材轮廓、重点难点”是什么”的问题。第2层次是围绕理解重点难点而设置的情景，以解决”为什么”的问题。第3层次是知识的全面应用,题目紧密结合临床工作实际的综合病例, 让学员在不断探究中学会分析问题、解决问题的方法，缩短教学和临床的距离。例如: 我们设置的胆石症病人的情景教学，对第一层次情景设置，我们采用临床拍摄的真实胆石症病人（病史、临床表现及治疗原则及护理措施）的录像给学员播放，并要
3、求学员根据录像总结出胆石症病人发病原因、临床表现、治疗原则、护理措施等到内容；用胆结石的实物，让学员辨识不同的结石类型，以解决”是什么”的问题；第二层次的情景设置，我们用视频播放了胆石症病人绞痛的场面,并设问为什么胆石症病人会出现上腹部阵发性绞痛?如果你是值班护士应如何处理?某一护士为解除病人痛苦,注射杜冷丁止痛,是否正确?为什么?等问题,全方位建立一个模拟临床的情景场面,激发了学员的学习兴趣和求知欲望。真正达到了情境激励作用。第三层次情景设置，我们运用任务驱动法，创设合作情境。如胆石症病人的护理是实践性、操作性比较强的一项教学内容，也是护理人员在实际工作中必须掌握内容。为此我们设置一个真实临
4、床病例，要求小组成员互相合作，分析病例，并制定出护理措施。3.教学组织:这是情景教学的中心环节。整个教学过程按以下顺序组织情景教学：课前指导学员预习-老师编辑案例及情景-视频引入案例情境学员以小组形式参与讨论-穿插情景深化讨论学员自评教师评价。在组织教学中首先把学员分成若干小组，每组7-8名，让学员以小组形式参与教学活动，强调合作；开展讨论时首先由小组选出一个学员做主要发言,其他同学进行补充或纠正,不同的观点可以争论,这样可以增强探究和研究的气氛,引发多角度思维,拓宽思路,使正确的理解得到巩固和深化,不理解的地方暴露得更加充分；教师不直接参与学员讨论，适时给予提示与指导。 4.反馈与评价:情境
5、教学的过程是师生教与学和谐统一的过程。在教学过程中，教师需要对教学过程进行指导，出现偏离时及时进行修正。在教学内容结束后，教师引导学员分组讨论，交流相互之间的学习经验，对问题情景的全过程进行总结，并学员对相关知识的掌握程度、表达能力、团队协作等方面进行综合评论，指出每个小组的长处和需改进之处。这一阶段非常重要，如果缺乏分析评价，就会使情境教学流于形式。(二)、案例情境教学原则为了达到应有的教学效果，在实施情景教学法时应遵循下列原则。1、“以学员为主体”的原则。即在情景教学的各个环节中，强调尊重学员的自主性、主动性和创造性，最大限度给学员提供思考、研究和创造的时间、空间，引导学员”学会学习”。学
6、员的学习过程是一个不断遇到问题、解决问题的过程。有了问题，学员才会积极投入学习活动。案例情景教学运用问题驱动法，突出教学重点和难点，激发学员的学习兴趣，引导学员以小组为单位在情景过程中积极思考问题和解决问题，使学员在不断解决问题的过程中，形成并提高分析和解决临床问题的能力。2以“教师为主导”的原则。案例情境教学虽然强调学员的主体地位，但教师的作用也至关重要，不可忽视。而相对于传统教学方式，案例情景教学的组织过程更加复杂，是一个动态的系统性过程。在整个教学过程中，教师扮演着组织者、引导者、协调者、控制者和评估者的角色。3.“合作与竞争的学习”原则。案例情景教学通过学员小组合作学习，完成病例与情景
7、的讨论，并以小组整体水平为依据评定成绩，为学员创造一个良好的学习气氛，从而使小组每一个成员在这一过程中都发挥自已的优势和表现自己的机会，并通过小组间对病例的资料的相互讨论，激发学员的竞争意识，增强学员的创新精神、协作精神和实践能力。4“全面提高”的原则。改变以往单一讲授式教学模式,建立教与学互动伴随的教学模式。不仅重视核心知识的学习,而且重视伴随知识的学习,不仅重视结果的评价,而且重视形成过程的评价,使学员在模拟临床情景中掌握知识、探究知识，同时多种能力得到了锻炼和提高。 (三)、典型案例设计1、休克病人的护理【目的】学会对休克病人进行护理评估，能发现不同阶段休克病人主要的护理诊断及合作性问题
8、。能初步拟定休克病人的护理计划。掌握扩容疗法的护理要点。【准备】案例资源学习情景王先生，45岁，车祸后120急救入院。表情痛苦，神情紧张，面色苍白；查体：肢体冰凉，左大腿变形，中断外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压9570Hg,脉率106次分，呼吸急促。思考：病人是否发生了休克？若有，属于休克的哪一期？还需要做哪些检查？当前主要的护理诊断有哪些？护士应为王先生提供哪些服务？如何拟定病人当前的护理计划？【方法与过程】分组讨论，写出护理诊断和护理措施要点（不要求全面）多媒体演示，让学生对休克病人身体状况进一步认识学生再次以小组为单位说出护理诊断和护理措施要点教师精讲学生形成实践报告2、外科感染病
9、人的护理【目的】学会对外科感染病人进行护理评估，根据护理评估,能够提出主要的护理诊断及合作性问题,并拟定护理计划。熟悉外科感染病人护理措施，掌握脓肿切开引流的护理技能。【准备】案例资源学习情景孟先生，44岁，左下肢锐器伤后局部红肿痛伴发热3天入院。检查发现体温38.6，伤口周围红肿明显，有脓性渗出物。在局麻下行清创及脓液引流术，术后2日，体温恢复至37.8。术后4日病人感到发热、乏力、口干、食欲缺乏，为此，病人对病情的改变有些烦躁不安。检查体温39.1，伤口引流管仅少量脓液。思考：该病人当前主要护理诊断及合作性问题有哪些？你认为该病人再度发热可能的原因是什么？清创及脓液引流术的病人护理观察中应
10、注意哪些问题？拟定该病人当前的护理计划。【方法与过程】多媒体演示。重点围绕常见软组织急性化脓性感染和破伤风的身体状况、治疗和护理过程。学生讨论，形成对该病人病情的初步认识。写出该病人可能的护理诊断，制定合理的护理计划。3、乳房癌病人的护理【目的】学会对乳房癌术后病人进行护理评估，针对病人具体情况，能初步拟定适当的护理计划。学会乳房癌术后患肢功能锻炼方法，并能指导病人正确进行功能锻炼。学会乳房自我检查方法，并能指导病人正确进行健側乳房检查。【准备】 用物准备：乳房检查模型、墙壁刻度标志、运动辅助设施（跳绳等） 环境准备：室温要求、屏风等。 案例资源学习情景张女士，45岁。发现“左侧乳房无痛性肿块
11、”1月入院，已确诊为乳房癌。今在全麻下接受“左乳癌根治术”，于上午11：45安返病房。此时术后已6小时，如果你是责任护士，你认为当前护理评估应该关心哪些问题？为了预防术后并发症，你应该实施哪些护理措施？如何鼓励和协助张女士早期开始患肢功能锻炼（角色扮演）【方法与过程】多媒体演示 重点围绕乳癌病人身体状况及术后护理实施过程。技能实训乳癌术后患肢功能恢复 乳房自我检查老师示范纠正错误学生反复练习4、颅脑损伤病人的护理【目的】学会对脑损伤病人进行护理评估，能提出护理诊断及合作性问题，拟定初步的护理计划。通过生命体征（特别是意识及瞳孔）的观察，了解病情变化的规律，做好治疗配合。掌握脑脊液外漏的护理方法
12、。【准备】 用物准备：模拟人、冰袋、冰帽、体温计； 案例资源学习情景女性，60岁，因头部外伤4小时入院。查体：血压13690mmHg，呼吸14次分；病人对呼唤有反应，能躲避刺激，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下有瘀斑，鼻腔有脑脊液流出。思考：病人病变部位？护理诊断？护理要点？【方法与过程】临床见习多媒体演示（特别是颅底骨折脑脊液外漏的临床表现及处理要点）技能实训意识、瞳孔观察的方法； 降低颅内压必备的临床器械及用具（冰袋、冰帽、脱水剂等）； 对本病例精讲，启发学生独立思考能力，提高对颅脑损伤患者的护理能力。5、胸部损伤病人的护理【目的】学会对胸外科病人进行护理评估，能提出护理诊断及合作性问题
13、，拟定初步的护理计划；熟悉胸膜腔闭式引流装置，学会胸膜腔闭式术的护理。【准备】用物准备：70酒精、0.5碘伏、棉签、胸膜腔闭式引流装置、血管钳2把；纱布块若干；案例资源学习情景一损伤性气胸患者：学习情景二进行性血胸患者：【方法与过程】临床见习多媒体演示技能实训对胸腔引流装置正确连接； 对引流通畅与否能正确判断； 对引流情况能观察并记录；掌握拔管指征及方法。6、腹膜炎与腹部损伤病人的护理【目的】学会腹腔穿刺术的操作方法和护理，能与医生协调配合；熟悉胃肠减压装置，能熟练进行胃肠减压的护理操作；掌握腹腔引流管的护理。【准备】用物准备：腹腔穿刺包、一次性胃肠减压器、乳胶引流管、止血钳、纱布、胶布、棉签
14、、碘酊、酒精、液状石蜡。案例资源学习情景一急性继发性腹膜炎患者：学习情景二腹部损伤患者：【方法与过程】临床见习多媒体演示技能实训：在实训室经模拟人进行。教师示教后组织学生分组练习胃肠减压的护理、腹腔穿刺的护理、腹腔引流的护理。要多次练习，总结提高。7、胃肠外科疾病病人的护理【目的】学会对乳房癌术后病人进行护理评估，针对病人具体情况，能初步拟定适当的护理计划。【准备】用物准备：听诊器、血压计、体温计案例资源学习情景一李先生，45岁。晨起后突感上腹部持续性刀割样剧痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊入院。体格检查：体温38.5，脉搏100次分，呼吸20次分，血压11080mmHg，急性痛苦面容
15、，巩膜无黄染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，以右上腹明显，肝浊音界缩小，无移动性浊音，肠鸣音消失。腹部x线透视发现膈下大量游离气体。患者既往有胃十二指肠溃疡病史。入院诊断为：胃十二指肠溃疡急性穿孔，拟急诊手术治疗。请提出该病人当前主要护理诊断及合作性问题；思考手术前护理要点；制定术后护理计划。学习情景二杨女士，38岁，已婚。6小时前，感脐周阵发性疼痛，2小时前疼痛转移至右下腹，为持续性，伴有恶心、呕吐。行经后10日。体格检查：体温38.5，脉搏100次分，呼吸20次分，血压10080mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸消失，下腹压痛、肌紧张、反跳痛，以右下腹明显，无移动性浊音，肠鸣音减弱。请考虑病人的初步诊断及处理原则；提出当前主要护理诊断及合作性问题；简述护理要点。【方法与过程】分组讨论；分组练习体格检查；教师具体指导，精讲
