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1、医院新增医用耗材申请表（试行）推荐品牌：品牌 1进口国产供应商联系人联系方法品牌 2进口国产供应商联系人联系方法品牌 3进口国产供应商联系人联系方法采购方式及数量（可以附表形式增加）采购方式：一次性采购常年采购其他品名型号规格单位* 估计单价一次性采购常年采购数量金额* 预计年用量* 金额合计金额/申请理由1、 用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）2、 目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：代码品名型号规格单位进口 / 国产收费价3、 目前材料不能满足使用的原因：4、 申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少 ?）：5、 其他需要说明的情况：同类材
2、料在安徽同级同类医院使用情况品名 医院名称（单价超过 1 万元的材料须填写本栏）收费价格 单位年用量使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过 1 万元的材料须填写本栏）申购材料成本及效益预测：*1.材料期限：一次性材料，每件可使用人次， 长期使用，该材料每次使用实际成本。*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否；是，医保每次收费，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。*4.预计每年回收费用：。科内审查意见：*1.对本项申请的科内审查情况：（1） 科内审查会议参加人员：科主任、副主任、申请人、其他参加人员（2） 目前材料的使用情况：（3） 对申请理由的审核意见：* 2. 本材料仅用于以下适应症：* 3. 本材料每次使用前的科内审批程序：4. 其他：科主任签字：日期：各申请部门：请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：1、该材料收费是否进医保？2、医保每次收费是多少？3、该材料每次使用实际费用是多少？4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？5、应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？增加多少？6、是否停用目前材料？
