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1、批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 ： *利康医院 (盖章)登 记 号：5 2 2 4 2 4 0 3 1 6 1 6 （ 医疗机构代码）法 定 代 表 人 (盖章)主 要 负 责 人 (盖章)申请日期 2010 年 11 月 30 日 中华人民共和国卫生部制1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称*县石场乡利康所*利康医院地 址*县石场乡新街*县石场乡新街法定代表人（主要负责人）法定代表人：主要负责人：法定代表人：主要负责人：所有制形式民营民营服务对象社会社会服务方式门诊+急诊门诊+急诊+住院注册资金（资本）合计： 20万元合计：300万
2、固定20万元资金固定180万元资金流动资金 5万元流动 120资金诊疗科目门诊内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科.床位（牙椅）8床30床备注2（二）提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1）*利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告， 关于变更*利康医院的申请2、医疗机构执业许可证副本及正本复印件；3、医疗机构申请变更登记注册书；4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备5、拟开展医院设备清单，科室平面设置图6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件申请变更登记理由根据业务及当地居
3、民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置*利康医院。法定代表人签字：（主要负责人） 2010年 11 月 30日医疗机构地址： *县石场乡新街电话 邮编： 联系人： 上级主管部门签署意 见年 月 日（公章）3（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日4（核对变更登记事项）登记号： 核 准 变 更 登 记 事 项名称：*利康医院地址：*县石场乡新街法定代表人（主要负责人）：所有制形式：私立服务对象：社会服务方式：门诊与住院注册资金（资本）300万诊疗科目：中西医结合科、内科、外科、妇科、儿科、妇产科、五官科、医学检验科、医学影像科。预防保健科.床位（牙椅）30床备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日5（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）： 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注6
